国际罕见病日探秘儿童罕见恶性肿瘤神经母
知道儿童实体肿瘤吗？
啊，儿童还会得实体肿瘤？
这一回答可能是大部分人的第一反应。儿童肿瘤除我们熟悉的“白血病”外，恶性实体肿瘤也是严重影响我们儿童的健康的“凶手”。今天我们一起来认识在儿童实体肿瘤中有着“癌王”之称的“神经母细胞瘤”。
神经母细胞瘤
神经母细胞瘤（neuroblastoma，nb）是由身体多个部位的未成熟神经细胞发展而来的一种儿童恶性实体肿瘤。该肿瘤是儿童最常见的颅外恶性实体肿瘤。其发病部位最常见肾上腺，在其他有神经细胞存在的部位如腹部、胸部、颈部等靠近脊柱的部位也常发生。该肿瘤常见于学龄前儿童（≤5岁），具体发病机制不详。
神经母细胞瘤常见于肾上腺及颈部至盆腔脊椎旁神经组织[neuroblastomatreatment(pdq?)]
预警信号
早期识别很重要
患儿的症状和体征通常会因肿瘤所在的部位有所不同：
01-腹部神经母细胞瘤?
最常见的类型，肿块常位于腹膜后，从神经根发出或来源于肾上腺，腹痛表现多见，有的为无意间触及腹部硬块，部分患儿会也可以表现为大便习惯如腹泻、便秘等改变。
02-胸部的神经母细胞瘤
肿块常位于后纵隔，常见胸痛、喘息、单侧眼睑下垂或瞳孔不等大等表现。
腹膜后或纵隔肿瘤累及椎管，易出现肿瘤压迫症状，表现为进行性肢体无力、排便困难。
03-其他症状及体征
皮下包块、单侧眼球突出、熊猫眼、骨疼、发热、背疼、不能解释的体重下降。
当您的孩子有任何上述症状及体征时应及时就医，越早发现疾病，分期越早，治愈的机会越高。
诊断与分期
——诊断分期很关键
神经母细胞瘤的临床表现多种多样，无特异性，确诊依赖于组织病理。当临床高度怀疑神经母细胞瘤时，通常满足以下两项标准中的一项即可确诊，如果是基于第一项诊断即表明已经是晚期：
肿瘤标志物（香草扁桃酸）+特征性的影像学表现+骨髓检查（细胞形态+细胞表面标记+活检组织病理）。
手术获取肿瘤组织，组织病理学检查明确（金标准）。
目前，国际上神经母细胞瘤的分期有两个系统：国际神经母细胞瘤风险组（inrg）的分期系统和国际神经母细胞瘤分期系统（inss）。临床治疗主要参考inrg分期系统。
l1期
l1期
仅在原发部位有肿瘤，且无影像学定义风险因素。
l2期
无远处转移，存在影像学定义风险因素。
m期
有远处转移（ms期除外）。
ms期
患者确诊年龄小于18个月，肿瘤仅转移至肝脏、皮肤或骨髓（骨髓肿瘤细胞不超过10%）。
治疗
——罕见病并非绝症
神经母细胞瘤的治疗方案取决患者年龄、inrg分期、组织学病理、肿瘤细胞分化程度、肿瘤染色体及基因（mycn、11q23）等因素。医生通过对这些因素进行综合评估，得出患者危险度分级（极低危、低危、中危、高危），并据此制定包括手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植、免疫治疗及其联合治疗在内的个性化治疗方案。
01-极低危或低危患者
手术或化疗是该治疗组主要治疗手段。该组患者通常仅采用手术切除肿瘤。如果患者有明显症状，或者手术无法完全切除肿瘤，则可以辅助化疗。无法切除肿瘤的患者，可以仅进行化疗。通常该组患者不需要进行放疗，但如果肿瘤无法切除且化疗效果不佳，或者患者出现脊髓压迫症状，放疗可作为治疗手段。如果该组患儿年龄在1岁以下且无明显症状，或者年龄在6个月以下且仅有较小的肾上腺肿瘤，肿瘤自发消退可能性大，可以行等候性干预。
02-中危患者
手术和化疗是该治疗组主要治疗手段。如果肿瘤无法切除，可先行诱导化疗，待肿瘤缩小后再进行手术。对于1岁以下的婴儿患者，是否必须进行化疗尚有争议，可以仅进行手术及术后观察，予等候性干预。如果肿瘤无法切除且化疗效果不佳，或者患者出现脊髓压迫症状，那么可能需要进行放疗。该组亦建议行维持治疗，通过口服维甲酸，消灭患者体内残留的肿瘤细胞。
对于以上极低、低危险、中危组患儿，这类患儿多数没有远处转移，无预后不佳危险因素，接受化疗、手术和/或放疗，5年生存期>90%。
03-高危患者
高危患儿占神经母细胞瘤患儿的2/3，预后差，占儿童肿瘤死亡例数的15%，5年总生存率不到50%。免疫治疗（主要指抗gd2抗体）时代的到来，极大程度的改善了高危患儿的生存，5年的生存期可到达60-70%。
常规化疗、手术、自体干细胞支持下强化疗及免疫治疗是现行该组患儿主要治疗手段。患者的治疗分为三个阶段：诱导阶段、巩固阶段和维持阶段。
诱导阶段：诱导阶段的治疗为诱导化疗促肿瘤局限获得手术清除原发灶。对于无法手术完全切除肿瘤的患者，有待化疗缩小肿瘤后进行二次手术，通常需要医生根据实际情况和经验判断。
巩固阶段：巩固阶段的治疗为术后巩固化疗、放疗和自体外周血造血干细胞移植（诱导阶段完成自体干细胞采集）。放疗通常在自干支持下强化疗后进行。
维持阶段：对于高危组维持治疗推荐行抗gd2抗体联合维甲酸口服，通过调动患儿自身免疫系统来清除可能的残存肿瘤细胞。
抗gd2抗体抗肿瘤作用的免疫机制示意图（cancerimmunolres,）
肿瘤团队的力量
常规化疗、手术、自体干细胞支持下强化疗及免疫治疗的完成需要有经验、有能力的儿童肿瘤团队。年我院成立“儿童肿瘤协作组（mdt）”，集使得儿童肿瘤患儿得到了更为全面的科学诊治。高危神经母细胞瘤的综合治疗，包括手术、化疗、免疫治疗、自体造血干细胞移植在内的“一站式”治疗均在我中心完成，为更多高危神经母细胞瘤带来治愈的希望。
文案丨黄灿（血液肿瘤科）
编辑
刘炫言
审阅
邵静波?徐运
上观号作者：医院
