A周围神经病理性疼痛诊疗
一、定义及分类
国际疼痛学会(IASP)将神经病理性疼痛(NP)定义为：“由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛”。基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛(pNP)和中枢神经病理性疼痛。周围神经病理性疼痛在临床中较常见，由周围神经损害而导致pNP的常见病因及综合征见表1。
二、流行病学和卫生经济学数据
随着人口老龄化，pNP的发病率逐年增加。不同疾病导致的pNP的发病率各不相同。
痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)是糖尿病最常见的慢性并发症。带状疱疹后神经痛(PHN)也是常见的一种pNP。三叉神经痛是临床常见的颅神经疾病。化疗诱发的周围神经病变(CIPN)是一种常见的治疗相关并发症。术后慢性疼痛的发生率因手术种类不同差异较大。NP常与睡眠障碍、焦虑、抑郁相关，严重影响病人生活质量，给社会带来巨大的经济负担。
三、机制
NP的发病机制复杂，包括组织、细胞结构改变和功能异常。
四、临床表现
周围神经发生损伤病变导致pNP后，病程持续时间长，临床表现复杂，如感觉受损、运动障碍、自主神经功能紊乱，相应的神经支配区域的疼痛症状，疼痛可为自发性、持续性疼痛或阵发性疼痛，此外，病人可出现肌肉痉挛、僵硬、无力和萎缩等症状。查体可见肌张力下降、肌肉萎缩以及腱反射的减弱、消失、感觉异常等。pNP的共同临床特征如下：
（一）自发性疼痛
（二）痛觉超敏
（三）痛觉过敏
（四）感觉异常
五、诊断
pNP主要依赖于详尽的病史、系统的体格检查及必要的神经电生理等相关辅助检查明确诊断，但目前尚无统一诊断标准。
目前主要采用的是IASP有关pNP分级诊断标准。诊断标准为：①疼痛区域符合躯体感觉神经的解剖分布；②病史提示周围感觉系统存在相关损害或疾病；③神经系统检查证实疼痛分布区域至少存在1项体征与神经损害或疾病相关；④至少1项辅助检查证实躯体感觉系统存在相关损害或疾病。同时符合上述①～④项标准，可确诊为NP；符合上述①、②、③或①、②、④标准，为很可能的神经病理性疼痛；符合上述第①和②项标准，但缺乏体征及辅助检查的证据，为可能的NP。
六、治疗
（一）治疗原则
pNP的治疗原则为：①早期干预、积极对因治疗；②有效缓解疼痛及伴随症状、恢复机体功能、提高生活质量、降低复发率、促进神经修复；③药物是最基础、最常用的治疗手段；④药物治疗效果不理想或疼痛控制不满意的病人可采取微创介入、神经调控、手术等治疗手段；⑤配合康复、心理、物理等多种手段，采取多模式综合治疗。
（二）药物治疗
1.治疗原则
药物是pNP目前主要治疗手段，药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。
2.常用治疗药物（见表2、3）
（1）抗惊厥药：①钙离子通道调节剂：主要包括加巴喷丁和普瑞巴林，作用机制为调节电压门控钙通道α2-δ亚基，减轻疼痛同时也可改善睡眠和情绪。②钠离子通道阻断剂：主要包括卡马西平和奥卡西平，是治疗三叉神经痛的一线用药。
（2）抗抑郁药：①三环类抗抑郁药(TCAs)：最常用的为阿米替林、去甲替林，可作用于疼痛传导通路的多个环节，主要在疼痛传导途径中的下行抑制通路发挥作用。②5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)：常用药物有文拉法辛和度洛西汀等。
（3）局部用药：①利多卡因：②辣椒素：
（4）曲马多：曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。
（5）阿片类镇痛药：可单独使用，或与一线药联合使用，常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
（6）其他药物：
3.微创介入治疗
（1）神经毁损：分为化学毁损和物理毁损两种方式，操作方法相类似。都是在影像引导下定位穿刺到需要治疗的神经周围，通过物理（主要是射频热凝）或化学（神经破坏药物）的方法阻断痛觉传导。毁损的方法虽然取得了一定的疗效（如三叉神经痛），但无论使用哪一种毁损方法，都应尽量避免损坏病人的生活机能，保障治疗安全。
（2）射频调控：脉冲射频(PRF)可以减轻神经损伤后的NP。PRF对脊柱疾病引起的根性疼痛、带状疱疹后神经痛、枕神经痛有效；治疗三叉神经痛的持续时间较短，疗效比射频热凝术弱，但安全性优于传统射频治疗。
（3）神经阻滞：神经阻滞是NP的常用治疗方法，用于带状疱疹后神经痛，Ⅱ型复杂区域疼痛综合征(CRPS)、痛性糖尿病周围神经病变以及创伤性和手术性神经损伤。目前得到广泛认可的神经阻滞治疗用药包括局部麻醉药、糖皮质激素、阿片类药物、神经毁损药等。
4.神经调控治疗
神经电刺激术是近十多年来逐渐得到广泛认可和专业推崇的微创外科镇痛术式，通过体内植入刺激电极和脉冲发生器，采用电刺激的形式对疼痛感觉的传导、呈递、形成等环节进行调制，达到减轻或消除疼痛的效果。
（1）外周神经电刺激(PNS)：
（2）脊髓电刺激(SCS)：
（3）鞘内药物输注系统：
5.手术治疗
手术治疗的方式主要为周围神经减压术，周围神经减压可以改善病人的症状，改变糖尿病性周围神经病变的自然病程。
6.其他治疗
（1）物理治疗包括冷热敷、超声波、短波透热疗法等。
（2）康复治疗也是神经性疼痛治疗的重要组成部分。
（3）心理干预旨在促进疼痛的管理并减少其不良后果。
（4）认知行为疗法目前最受
