暗室追凶藏在核磁中的秘密
文/孙鹏编/吴秋君*
证据，是侦探们最忠诚的朋友，而核磁、CT、X光片则是最重要的证据，它们总能在我们犹豫不决时提供重要的细节信息，有时，又会暴露出新的疑点。今天为大家呈现的便是这样的“事件”，它又会带来怎样的故事呢？
病案现场
患者李先生，67岁，既往颈项肩背疼痛间作5年，近4天无明显诱因出现头晕，颈项活动受限，屈伸、转侧欠自如，于体位变换时上述症状加重，自觉双上肢无力感，考虑颈椎病，颈椎核磁检查显示：颈椎骨质增生，部分小关节退变，考虑存在骨质疏松；部分椎体许莫氏结节、终板炎；颈椎间盘退变，种种迹象均符合颈椎病的诊断，但你以为这就结束了吗？紧接着报告显示第2胸椎椎体及附件异常信号（图1），椎体异常信号是怎么回事？什么疾病会出现这种情况？
图1为求进一步明确诊断，我们立即对李先生进行了胸椎核磁检查，胸椎核磁显示：第1胸椎椎体至第3胸椎椎体及右侧附件区异常信号影，相应水平椎旁软组织影增厚并信号异常，感染性病变？（图2集）说白了就是李先生的胸椎椎体出现骨质破坏、骨髓水肿及软组织水肿，李先生不按照颈椎病的常见发病套路出牌呀！
图2集疑点重重
1是胸椎肿瘤吗？胸椎肿瘤的发病早期表现为骨骼的局部疼痛，当肿瘤细胞进一步侵袭人体的骨质，造成骨质成分的改变或者畸形，椎体转移瘤还可引起椎旁软组织肿块的生成,也可引起上述相似的信号改变，正怀疑的时候，李先生普防三项结果出来了：甲胎蛋白、癌胚抗原、铁蛋白均正常，这下胸椎肿瘤的可能性基本排除了。
2是强直性脊柱炎吗？患者时常会出现背部疼痛，强脊炎在发病过程中也会出现骨质破坏，骨髓水肿，但是李先生的风湿四项结果无明显异常，也没有此类患者普遍存在的下腰部及骶髂关节疼痛症状，虽然没有接着检查HLA-B27，但强直性脊柱炎基本上也可以初步排除了。
3是胸椎结核吗？李先生除了颈项肩背疼痛、活动受限之外，并无明显乏力、低热、盗汗、体重减轻等支持结核病诊断的临床症状，并且也否认结核等传染病史，会有可能是结核吗？就在这时结核菌素试验结果出来了：阳性（+），我们立即请院内感染科会诊评估，所幸会诊结果李先生的胸椎结核处于非活动期，我们即刻对李先生进行了转院处理，并对病房展开了消杀工作。
揭晓真凶
隐秘杀手——脊柱结核
骨关节结核病是由结核杆菌侵袭人体的骨骼导致，属于结核杆菌的隐匿性感染，其中脊柱结核占全身骨关节结核发病率的首位约为50%［1，2］，其中以椎体结核占大多数，附件结核罕见。脊柱结核的最主要危害就是破坏人体骨骼的承重功能，造成脊柱凹凸畸形，严重时会产生脊髓受压，造成神经信号传导受阻，甚至截瘫。
脊柱结核根据发病部位不同可分为颈椎结核、颈胸段结核、胸椎结核、胸腰段结核、腰椎结核、腰骶段结核以及跳跃性结核，其中腰椎结核在临床上最为多见，胸椎次之，颈椎更次之。
颈椎结核大多表现为脊髓或神经根受压症状，早期为颈椎局部疼痛，浑身乏力，肢体麻木，虽然相对少见，但严重者发生后凸成角畸形甚至瘫痪的危险性更高[3]。
胸椎结核也就本案中使李先生背部疼痛的元凶，若胸椎椎体塌陷后容易导致脊柱后凸畸形（图3），后突畸形是最常见的脊柱畸形，大多发生在胸椎，脊柱畸形同时也是除椎体破坏的另一个特征性表现，但是李先生目前并无明显脊柱畸形。
图3来源于网络：
