图解全脑全脊髓放疗靶区勾画最新指南
全脑全脊髓放疗，在儿童及成人脑肿瘤的治疗中起到重要的角色。髓母细胞瘤、部分的室管膜瘤等，术后需要全脑全脊髓放疗。
最新的“绿皮杂志”RadiotherapyandOncology，发布了欧洲儿科肿瘤学会（SIOPE）颅脑肿瘤组制定全脑全脊髓高精确放疗靶区勾画的共识指南。
随着放疗技术的发展，高精准适形放疗技术已用于绝大多数肿瘤的治疗。调强放疗（IMRT）能够针对临床靶区（CTV）给予均匀一致的放疗剂量而尽可能的降低周围组织的受量。
在高精准放疗中，CTV勾画的准确性对于确保最佳临床效果至关重要。充足的证据显示筛板、颞叶以及颅底诸神经孔等勾画不完全会导致髓母细胞瘤全脑全脊髓放疗后复发风险增加。最近的一项研究也表明如果上述部位未明确勾画时，高精准放疗可能会不经意的漏掉部分CTV。
常规设野全脑全脊髓放疗技术充分包括全部蛛网膜下腔区域，包含颅神经根以及各个硬脑膜鞘，以及椎神经根。通过MRI可以看到脑脊液从颅骨内板流到颅神经孔和颅神经管，能够提高全脑全脊髓的脑脊液CTV勾画准确性
颅底诸孔（管）内走行的颅神经和位置解剖见下表：
嗅神经：CTV包含筛板的同时包括嗅神经纤维。
视神经：虽然大多数机构在CTV中勾画了全部的视神经，但一些常规使用质子治疗的机构仅包括视神经的后部，以避免任何可能出现视网膜病变的潜在风险且避开晶体。Janssens等人的MRI研究（10名健康志愿者）表明，所有受试者的脑脊液均流到眼球的后方（图A）。出于这个原因，大多数儿科放射肿瘤学家都赞成将整个视神经包括在CTV中。然而，共识组承认，部分照射视神经后孤立复发的确切风险尚不清楚且难以研究
图1A：脑脊液随着视神经流动并到达眼球后方（白色箭头）
动眼神经，外展神经和滑车神经：是没有硬脑膜鞘的细小神经。三叉神经由感觉和运动根组成，并从脑桥的腹侧出脑。在颅中窝，感觉根扩张形成三叉神经节，位于海绵窦外侧的三叉神经穴中（图B）。三叉神经的眼神经和上颌神经分支起源于三叉神经节周围并通过眶上裂和圆孔出颅。三叉神经的运动根沿着三叉神经的底部延伸并形成下颌神经分支，经卵圆孔出颅。Meckel腔内的脑脊液沿着三叉神经被中颅窝CTV的内侧部分包绕
图1B：Meckel腔中的脑脊液（白色箭头），邻近颞叶内侧部
在共识会议上提出了两项关于后颅窝颅神经“硬鞘”内脑脊液流动的研究。Noble等人使用FIESTAMMRI评估流出头颅内板的脑脊液流入内耳道（面神经和前庭神经），颈静脉孔（舌咽神经，迷走神经和副神经）和舌下神经管（舌下神经）。这项基于96个FIESTA序列的研究表明，颅骨内板外的脑脊液在内耳道中延伸16mm，在颈静脉孔中延伸11mm（图C-D）
图1C：内耳道中的脑脊液（白色箭头）与耳蜗（白色大箭头）毗邻
图1D：颈静脉孔中的脑脊液（白色箭头）。颈动脉位于颈静脉孔中（大箭头）
Janssens等人在10名健康志愿者的研究表明，面神经和听神经（内耳道）硬脑膜鞘内的脑脊液和颈静脉孔内的脑积液都能延伸至内颅板外12mm，而在舌下神经管中观察到液体流动范围为10mm（图1E）。
图1E：舌下神经管中的脑脊液（白色箭头）
颅底1mm层厚的定位CT扫描可以在骨窗中清楚地显示颅底孔和窦道的骨骼解剖结构
图3：A没有颅底孔的脑CTV（紫色）。B和C：各种颅底孔的矢状（B）和冠状（C）投影。D推荐的CTV颅脑，包括“硬膜鞘”中的脑脊液
图4ACTV脊髓包括具有神经根的整个蛛网膜区域（白色箭头）。B矢状T2WMRI上较低水平的脑脊液（白色箭头），C定位CT的CTV下界，D骶神经根周围缺乏脑脊液（白色箭头），注意椎管内的脑脊液（大箭头）
全脑全脊髓放疗实例
患儿，男，7岁，确诊为：第四脑室经典型髓母细胞瘤，WHOⅣ级
热塑膜（头膜+体膜）固定，CT扫描定位
全脑全脊髓放疗指南要点总结：
患者可取仰卧或俯卧位，颈部处于中立位至过伸展位。
在仰卧位时，患者使用3或5点热塑性颅面罩以及带膝盖支撑的个体化真空床垫固定。
定位CT扫描的层厚为1-3mm，理想情况下，颅底上层厚为1mm。
最新的诊断或定位MRI扫描融合（推荐FIESTA序列）对于识别脑脊液区域很有用。
CTV颅脑包括颅骨内板内的整个全脑。CTV颅脑应包扩筛板，颞叶最下部和垂体窝。
CTV颅脑应包括颅神经穿过颅底孔的硬脑膜鞘。
CTV颅脑应包括全长的视神经。
应避免任何为了保护耳蜗而将含有脑脊液的内耳道排除在CTV外。
CTV应包括整个蛛网膜下腔，包括横向的神经根。
CTV的下界在MRI显示的硬膜囊的下界。CTV脊髓中不包括骶神经根管。
与全脑全脊髓放疗相关的OAR包括：CTV颅脑的眼球、晶状体、耳蜗、腮腺和下颌下腺，和CTV脊髓的喉、食管、甲状腺、乳房（女性）、肺、心脏，肝脏、胃、肠、胰腺、肾脏和性腺。
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