培恩青年医生第天第五章神经
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《疼痛病学诊疗手册》
神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第五章
神经病理性疼痛的临床表现与诊断
第二节神经病理性疼痛的诊断
四、辅助检查
（一）影像学检查
影像学检查在神经病理性疼痛的诊断和治疗中都有重要的作用。合理选择影像学检查方法有利于作出正确诊断，但是影像学技术终究是辅助检查，在临床工作中不要忽略了病史的询问和体格检查，更不能仅依据影像学检查的报告就做出临床诊断，要结合临床病史和体格检查所见，独立阅片。同时应注意影像学检查有时也会出现假阴性。
多数急性神经病理性疼痛不需要行影像学检查，但是如果查体发现了神经系统的体征。就应该选择合适的影像学方法进行检查。如果患者在病程中出现了进行性的下肢神经功能障碍、膀胱功能障碍、鞍区麻木等圆锥马尾神经综合征的表现，应进行影像学检查。保守治疗超过6周不缓解的急性疼痛，应该行X线片检查。
对于神经病理性疼痛的患者，特别是有创伤史的患者，X线片仍然是首选，其经济、快速的特点在诊断骨骼系统病变时，是其他方法所不能比拟的。X线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，通常只能显示有自然对比的骨、脂肪和含气组织。而且X线摄片属投射式，前后左右结构会造成重叠和掩盖，因而某些部位和结构需辅助特殊投照位。如下肢神经功能损害怀疑椎弓峡部骨折原因时，腰椎斜位片有助于明确诊断。对于怀疑胸腔、腹腔、关节、肌肉骨骼疾病的患者可以行CT扫描。CT扫描的密度分辨率高，而且断面像不受上下左右结构的干扰。根据检查的需要，正确地调节窗位和窗宽，以显示不同的组织或病灶。注射造影剂进行强化，以提高组织密度和分辨率，可增强反映组织或病灶的血供、微循环通透性和屏障情况。怀疑中枢神经系统疾患时应首选MRI，部分肌肉骨骼、关节疾病也可以应用MRI。与其他影像检查方法相比，MRI检查更具随意性。在不改变体位的情况下，可行多种方向的扫描，包括横断面、矢状面、冠状面和斜断面，但应用MRI时应注意其禁忌证。MRI的缺点是敏感性高而特异性低，所以要结合病史和体格检查，以防过度医疗。功能MRI可以发现疼痛相关脑组织的病变，但是目前临床中很少应用。
核素扫描可用于诊断肿瘤骨转移、原发性脊柱肿瘤、骨折、感染以及梗阻等影响骨骼代谢的疾病。CT、MRI结合椎间盘造影，有助于诊断椎间盘病变所致的神经病理性疼痛，因为椎间盘造影为有创方法，故不作为首选。对于怀疑软组织和血管疾病的患者超声检查是很好的选择。
选择何种影像学检查方法，主要基于疼痛的性质、部位和可能的诊断：如在头面部，严重突发的疼痛选择CT，慢性疼痛选择MRI；在胸腹部，首光选择X线片，再选择CT或超声、胃肠造影等；颈肩和上肢的疼痛，应选X线片，如果有创伤再选择CT。如果是慢性的，则选用MRI；对于慢性腰腿痛患者，首选X线片，诊断不明确或怀疑神经病变时。多数情况下应用MRI，如果怀疑骨性结构病变，要选择CT检查。
（二）肌电图和神经传导速度测定
对于感觉异常和肌力下降的患者来说，肌电图（EMG）和神经传导速度测定（NCSs）具有重要的诊断和鉴别诊断的价值。肌电图检查主要是评估“运动单位”的功能完整性。一个脊髓前角细胞和其轴突以及轴突所支配的所有肌纤维构成一个运动单位。而NCSs能够反映运动和感觉神经功能的情况，还可以通过速度和波幅（感觉神经动作电位和复合肌肉动作电位）判定病变来源于轴突还是髓鞘。EMG异常见于脊髓前角、神经根、神经丛、周围神经和肌肉本身的病变。运动神经只有在轴索损害时才会出现异常肌电图。对所有进行肌电图检查的患者，必须进行神经传导的测定。
对于神经病理性疼痛的患者，通常是无髓鞘或称小纤维受累，常规的肌电图和神经传导检查通常正常，因为肌电图和神经传导主要反映有髓鞘神经纤维（大纤维）的功能。行以上两种检查的目的是判断是否有大纤维受累，而且还可以判断是轴突变性还是脱髓鞘，以及其严重程度。
放射性神经病变如果是臂丛损害，NCSs是异常的，特别是感觉神经传导测定时可以发现感觉神经动作电位波幅降低，是与神经根病变鉴别的重要依据。EMG检查可以进一步进行定位，这需要对解剖、解剖变异、神经分布清晰了解才能作出正确的诊断。有时临床高度怀疑神经根性病变，而EMG检查结果为阴性，可能与感觉神经根受累而运动神经根受累轻或未受累有关。
由于痛性神经病是小纤维受累所致。肌电图和神经传导并不是特异的检测手段，而反映小纤维的检测手段是皮肤交感反应（SSR）和感觉定量测定（QST）。
肢体温度在神经电生理的检测过程中尤其是对神经传导的测定有明显的影响，在检测过程中应注意保温和提高温度，否则有可能导致漏诊和误诊。
EMG不能反映感觉纤维的病变。只有运动纤维轴索受累才会出现异常，表现为自发电位、运动单位电位时限增宽、波幅增高以及募集电位数目减少等失神经的改变。
（三）体感诱发电位
体感诱发电位（SomatosensoryEvokedPoten-tial，SEP）指刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑、丘脑放射及皮层感觉区的功能。刺激部位通常是在腕部刺激正中神经或尺神经，或躁部刺激胫神经或腓神经，记录周围神经近端、神经丛、坤经根、脊髓以及对侧头皮的电位。用以判断整个感觉通路的功能。以往应用最多的是与听觉诱发电位和视觉诱发电位共同进行多发性硬化症的诊断，目前更多地用于脊髓的手术的术中监测。
（四）感觉定量测试
感觉定量测试（QuantitativeSensoryTesting，QST）对于神经病理性疼痛的研究有一定的参考价位。QST的目标是对能够产生某特定感觉的刺激水平进行量化，例如使患者能够产生疼痛的刺激温度。尽管常用电脑控制设备来对刺激强度及持续时间进行精确量化。其他量化刺激参数的手段也时有应用，如VonFrey纤维。
QST的测定包括痛温觉阈值的测定和识别的测定，提供了评估外周神经纤维及其中枢联系的测定方法。因为不同类型刺激的感知涉及不同的纤维，评估不同的刺激反应允许对不同纤维功能进行鉴别，痛温觉减退或分离的患者可以出现QST异常。
QST的检查结果仍受主观因素的影响，检测除必须由训练有素的技术人员操作，还需要依赖患者的主观感觉来辨别细微的差异，而且耗时较长，因此限制了临床应用，目前主要应用于各种研究和痛性周围神经疗效的判断等。
（五）神经活检
神经活检是一种有创的诊断技术，检测神经是腓肠神经，主要是用于部分病因诊断，在常规诊疗中很少应用。外周神经病变的两个主要过程：轴突变性和节段性脱髓鞘。对痛性糖尿病周围神经病患者行腓肠神经活检。可发现神经芽生；电镜也观察到变性及再生的有髓和无髓纤维。有学者认为再生的神经元的侧芽有异位起搏的能力，其导致的异位冲动引起疼痛。
（六）皮肤活检
皮肤活检对皮肤神经纤维密度的定量是一种客现、特异和敏感的方法，可以测定疾病区域无髓鞘神经纤维的丢失和再生情况。小纤维丢失是特发性小纤维神经病变的重要特征。糖尿病周围神经病常以小纤维受累首发，包括皮肤感觉及自主神经末梢的Aδ和C纤维，此时皮肤神经活检可以早期发现神经支配的异常，达到早期诊断的目的。
（七）诊断性注射技术
有些神经病理性疼痛的患者经过详尽的病史询问、全面的体格检查以及上述各种辅助检查以后仍然难以确定病因，这时可以考虑应用诊断性注射技术，特别是下肢神经病理性疼痛的患者。
向硬膜外注射低浓度局麻药（0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因），只阻滞交感神经，不阻滞感觉和运动神经，如果患者疼痛缓解就可以确诊疼痛是交感神经介导的，应该注意的是如果感觉和交感神经都阻滞了，那么有可能会误诊，因而一定确保只阻断交感神经而有完整的感觉神经功能，如果向硬膜外注射0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因，交感神经完全阻滞后疼痛不能缓解，向硬膜外注射稍高浓度局麻药（0.5%普件卡因或l%利多卡因），阻断感觉神经，如果疼痛缓解，则可以诊断为躯体性神经病变，治疗上可以考虑外周神经手术或阻滞术。如果应用0.5%普鲁卡因或1%利多卡因完全阻断交感和感觉神经后疼痛不缓解，向硬膜外注射1%普鲁卡因或2%利多卡因，如果疼痛缓解，也可以考虑躯体原因，行外周神经手术或阻滞术治疗仍然可能有效。如果仍然有疼痛，则应该考虑疼痛为中枢源性的。
硬膜外阻滞时应注意体位性低血压、感染、硬膜外血肿、头痛以及出血等并发症。
其他部位外周神经病理性疼痛也可以采用类似的方法，具体阻滞的部位见表5-2。
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