手术治疗神经根型颈椎病随机对照试验的Ma
引言
神经根型颈椎病的手术治疗仍然是有争议的。自年代末以来,颈椎前路椎间盘摘除和融合(ACDF),被Cloward、Smith和Robinson提出后,已经被许多外科医生选为金标本。尽管ACDF有很高的融合率，但相邻节段退变的发生率提高了38%。此外，还出现了椎间高度丢失或出现假关节等问题。颈椎间盘置换术（CDR）从年代问世后，已经改进，成为一种可选的治疗方式。有RCT试验证实，CDR的出现使ACDF不再成为金标准，CDR再手术率低且使用药物治疗更少。这两种手术均存在与入路相关的并发症。而微创motion-preserving技术更受欢迎。MI-PCF最早由Spurling和Scovillein于年提出，使用显微技术，手术结果更好。本篇Meta分析的目的是为了确定对于单节段、单侧神经根型颈椎病保守治疗无效的患者，这三种技术中哪一种提供了最好的临床症状改善、功能恢复和影像学结果，且副作用最小。
GutmanG,RosenzweigDH,GolanJD.TheSurgicalTreatmentofCervicalRadiculopathy:Meta-analysisofRandomizedControlledTrials[J].Spine,:1.
摘要
实验设计：对已发表的RCT实验进行Mate分析。
目的:比较经前路颈椎间盘摘除和融合术（ACDF）、颈椎间盘置换术（CDR）、后路微创颈椎间孔切开减压术（MI-PCF）哪一种术式对于单节段、单侧神经根型颈椎病能提供更好的治疗效果。
背景：神经根型颈椎病的手术治疗仍然是有争议的。ACDF已被广泛用作“黄金标准”。CDR已经发展成可维持颈椎生理稳定的替代治疗，可降低相邻节段病变的发生。然而,这两种技术要求颈前路切开，潜在很多并发症。MI-PCF运用微创技术，也可维持颈椎生理稳定，但并没有得到大众的认可。
方法：在电子数据库搜索随机对照试验(RCTs)，ACDF、CDR和MI-PCF的的疗效。对二次手术及不良事件进行Mate分析。
结果：共项研究被检索，其中4个RCT报告符合这项研究的入选标准。三项研究提供了ACDF和CDR的临床数据，一项研究对ACDF和MI-PCF进行了对比。结果这三种术式均可明显改善患者的症状和功能的恢复。CDR再手术率低（p=0.）,MIPCF不良事件发生率低（P0.）。
结论：这三种术式对神经根型颈椎病患者均有效。CDR再手术率低，MI-PCF不良事件发生率低。目前尚无大量证据证明哪种术式最有效、能提供最长久的疗效。
关键词：神经根型颈椎病ACDFCDRMIPCF脊柱手术
证据等级1
材料和方法：
作者(GG)进行了文献检索。为找到最高水平的证据，检索策略经咨询麦吉尔大学流行病学系成员后设计的。电子数据库包括Pubmed、OVIDMedline、OVIDEmbase和Cochrane图书馆，关于神经根型颈椎病的ACDF,CDR和MI-PCF的RCT试验结果。文章均发表于年1月至年11月15日。所有随机对照试验符合纳入标准(Table1)。研究ACDF、CDR、MI-PCF的效果均包含在内。提取的数据包括:研究设计(纳入和排除标准,随机化方法、盲法(病人,医生,分析师)，研究周期，随访周期，人口特征(如参与者数量、年龄、性别、基线见Table1),干预的特点(手术技术和植入物类型),研究的赞助(如行业赞助)。进行Meta分析。为了获得未发表的数据,我们尝试联系作者。我们使用改进的CochraneRCT偏倚风险评价工具对本文进行评估。
Table1纳入排除标准。
结果：
系统评价
共检索出篇文章，去除重复的文章，对剩余的篇文章进行筛选。篇文章被排除[文章研究同一种技术置入不同的植入物或与纳入标准不同（患有脊髓型颈椎病）]、或文章属于会议论文。
对剩下的15篇文章全文阅读，11篇被排除。其中1篇是重复发表，7篇文章是对同一研究的长期随访更新。1篇文章未报告结果，1篇包含了2个节段手术，还有一篇文章中病人患有脊髓型颈椎病。本文中，纳入了4篇文章，3个RCT实验比较ACDF和CDR的临床结果，1个RCT实验比较了ACDF和MI-PCF。见Figure1。
Figure1检索流程。
Meta分析：
3篇文章中有2篇文章测量颈椎功能障碍指数（NDI）和VAS评分，一篇文章报告了矫正后的95%置信区间，一篇文章只给出了平均值和标准差。4个研究中，有三个研究报告了VAS评分、NDI评分、手术时间和出血量，其中2篇文章只列出了平均值。对上述数据进行Meta分析，CDR二次手术率最低，MI-PCF不良事件发生率最低，见Table2、Table3。
Table2再手术率。
Table3不良事件发生率
联系文章的通讯作者，获取本次Meta分析所需的资料，但未通过E-mail获得作者的回复。从这些文章提取的有效数据见Table4，下面汇报这些研究的主要成果。
Table4
Ruetten的文章对ACDF和内镜下后路经椎间孔椎间盘切除术进行了对比。ACDF经显微镜下操作，植入PEEKcage，腹侧未置入钛板。MI-PCF术中，患者取俯卧位，保持颈椎微屈曲，用胶带固定头部，采用内镜经单操作孔技术。位患者（平均年龄：43岁）随机分为两组，每组人，按照就诊顺序进行随机化。这种随机化方法可能有很大的偏倚。随访2年，共位患者接受随访。2位原打算进行融合术的患者做了MI-PCF手术，未进行意向治疗分析。另外25例患者中，10例进行了ACDF翻修手术，临床结果报告包括平均值，未报告标准差，防止其对Meta分析的影响。作者总结到，MI-PCF是一个经济实惠的术式，手术时间短，恢复快，无手术相关的颈部疼痛，减少出血，减少入路相关的并发症。认为这是一个足够安全的传统手术。尽管结果很好，但这项研究的偏倚风险很高。
Nabhan团队的RCT试验研究CDR和ACDF术后相邻节段的活动度。共20位患者，平均年龄43岁，患神经根型颈椎病，术后随访一年。ACDF术放置PEEKcage,用Tribone80填充，钛板固定。CDR术使用ProDisc-C人工间盘替换。每组10人，用信封法进行随机化。未提及对患者是否使用盲法。试验结果显示，ACDF和CDR对相邻节段活动度无明显差异。1年后随访，VSA评分和NDI评分也无明显差异。偏倚来自随机化过程（信封可能会被提前打开，迎着强光可能会看到信封里面内容）。
Janssen团队是对ProDisc-C的使用进行多中心的RCT试验。该试验为非劣效性试验，1:1随机化。受托研究机构采用随机区组试验，分为四个组，使用密闭不透光的信封进行随机化。直到手术完成前，对患者使用盲法。位患者接受治疗，（例做ACDF，平均年龄43岁，患者做CDR，平均42岁。）ACDF术植骨融合，并使用钛板固定。随访7年，总共92%的患者接受了随访。试验结果显示：对于单节段退行性颈椎病，长期改善临床症状、功能、并发症等方面，ACDF组和CDR组均明显优于非手术组。无论是病变节段还是相邻节段，CDR再手术率低。这个研究随机化过程的偏倚很小。
Coric团队的研究是对神经根型颈椎病患者的报告进行分层分析。报告来自FDAIDE的两个RCT试验（关于BryanDisc和KineflexC）。共74位患者随机分配进行CDR（使用BryantDisc或KineflexC人工间盘），包括41位患者，平均49.5岁；ACDF进行植骨融合和前路钛板固定。包括33位患者，平均49.3岁。有63位患者（86.3%）随访了至少4年。结果显示病变节段和相邻节段CDR再手术率高于ACDF组（2.4%和4.9%VS0%和3%）。在6年的随访中发现，CDR和ACDF手术对于临床结果均有明显的改善，治疗单节段神经根型颈椎病均可行。KineflexC试验中未报告随机化过程，评估偏倚风险时需注意。关于BryanDisc研究中，赞助者使用固定区组进行分层，对研究者和患者进行双盲，偏倚风险很小。
讨论：
这是使用1级证据,比较CDR、ACDF和MIPCF,对单节段单侧神经根型颈椎病患者保守治疗无效的情况下，哪种技术可提供最好的临床结果的第一篇描述性系统回顾和Meta分析。设计这个课题的时候，我们想找到更多的RCT试验，但很多比较ACDF和CDR的RCT试验中，患者患有脊髓型颈椎病，因此被排除。截止至目前，仅有一篇文章研究了ACDF和MI-PCF的临床结果，没有文章对以上三种技术同时进行研究。
本篇报告中回顾的文章发现，三种技术的临床结果并没有统计学差异。CDR、MI-PCF这两种技术和融合术相比，主要的区别是保留了相邻节段的活动度，然而没有证据表明保留其活动度对预防相邻节段退化和病变能提供更好的临床结果。Ruetten的研究中，每组的再手术率相似。在Meta分析中，MI-PCF组不良事件发生率最低。Nabhan的研究表明ACDF和CDR组随访一年后，相邻节段活动度无明显差异。然而，Janssen的一项研究表明，7年随访后，关节置换组再手术率明显降低。对于ACDF手术，医生的偏好对融合节段的选择有一定的影响。Coric的研究与其他研究相比，发现ACDF组再手术率低于CDR组，可能与植入物的选择和人群特点有关。
本篇研究的局限性:1、纳入研究的RCT试验随访时间不同；2、未报告间盘突出的节段、突出的程度和颈部疼痛的程度；3由于方法学和未报告的内容，无法对NDI、VAS、手术时间和出血量等进行重要性和相关性分析。
总结：
MI-PCF不良事件发生率低，但无足够证据表明该技术最有效；未来应将MI-PCF、CDR和ACDF三种技术纳入同一研究进行比较。
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孙海梁
