全国中医学术交流协会第五期讲课内容

主持人：许韵晨宣传：王佳葛臻略潘维汉整理：张弛徐艺萌冯一一邹秋婷

全国中医学术交流协会专题讲座

主讲：王安（得一正脊养生馆技术总监）

大家好，我叫王安，毕业于陕西中医学校（渭南）中医专业,在校期间曾跟随成功老师学习针灸、推拿、正脊手法。（成功老师：渭南火麒麟正脊推拿院创始人，渭南针灸推拿学校创始人。他是我校优秀学长，曾工医院）。

由于我比较喜欢推拿以及正脊手法，毕业时我去了当时在陕西省最有名的海派脊椎康复研究所工作。在海派脊椎康复研究所，我们有幸得到研究所所长亲自手把手的教我们做人做事、理论知识、手法。且在治疗腰间盘突出方面，研究所在大多患者中享有好口碑。

在工作期间，我积累了一些治疗腰突症的临床经验！当然，腰突症也是医学常见病，治疗方法各异。大家有好的建议和见解，请拿出来一起分享。王安不才，今天借这个机会，愿意和大家分享一些治疗经验。

既然我们要探讨腰椎间盘突出症，那么我们首先要了解腰椎的解剖结构。腰椎是由五块椎体和后方的附件组成。两个椎体之间的联合部分就是椎间盘，它又是由纤维环和髓核两部分组成的。髓核：它是位于椎间盘的中央柔软而富有弹性的胶状物质。功能：1.具有弹性垫的作用2.缓冲外力对于脊柱的震动。纤维环：由多层胶状纤维按同心圆斜行排列，前外侧厚，后侧薄。功能：保护髓核并限制髓核向周围彭出。

附下面解剖图

那么，腰椎间盘有那些功能呢？现总结如下：1、保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。2、联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。3、缓冲作用：①由于弹性结构特别是髓核具有可塑性，在压力下可变扁平，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板各方向传递；②是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。4、维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。

想必大家基本了解腰椎间盘的解剖结构和功能了，那么我们接下来就说说腰椎间盘突出症吧！说起这个，大多数患者容易走进误区。我们说说常见的误区。误区一：大多数人把“腰椎间盘突出症”、“腰椎间盘膨出症”以及“腰椎间盘脱出症”混淆。其实，“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”呢，是两个不同的概念。我们说：由于外伤、脊柱退变等原因造成纤维环后凸或者断裂，髓核向椎管内突出，就称之为椎间盘突出。而当纤维环断裂，突出的髓核，刺激并压迫了脊神经或马尾神经而引起的腰腿痛或大小便失禁，甚至瘫痪的一系列临床症状的就称为腰椎间盘突出症。而腰椎间盘脱出则是，腰椎间盘的纤维环破裂，髓核直接突出到椎管外了。腰椎间盘膨出是指腰椎间盘纤维环无破裂，均匀膨胀向椎管内突出。

误区二：“腰痛”就是“腰椎间盘突出症”。也许，很多患者一出现腰痛或者腰腿痛，就怀疑自己是不是腰椎间盘突出症了。其实不然，让我们来看看下面的病例。

这两个病例来自去年我进修的新医正骨学习班。（进修班的医院刘益善老师，刘老师师承冯天有——全国冯氏脊柱定点旋转复位法学习班的推广和传播者）。

举例1:年初，在西安干休所一位退休的老红军腰部伴下肢疼痛半年，每天拄拐杖仅能坚持行走米左右，行腰椎CT等检查，诊断“腰椎间盘突出症”，经治疗无效。最后，经查体发现左侧臀上皮神经移位、压痛，这就是我们常说的“筋出槽”，临床诊断“左侧臀上皮神经移位”。经分筋按压（指我们常用的复合手法，即揉拨的手法和拇指推按、分筋、理筋的方法）复位后，患者丟掉拐杖，行走0米而无明显不适！那么，这个病例说明腰腿痛不一定就是腰椎间盘突出症，臀上皮神经炎也可以表现为腰腿痛！

举例2:年前，空军基地一干部腰部伴右下肢疼痛一月余，以诊断“1、腰椎间盘突出症；2、右侧梨状肌综合征”医院，经过封闭、理疗、按摩、针灸等治疗一个月无效后，医院。医院确诊为“右侧梨状肌综合征”，医院一样，只是封闭点选在偏内上2厘米，患者一个月后治愈出院。这个案例说明了一个问题：腰腿疼不一定就是腰椎间盘突出症，梨状肌综合征也可以变现为腰腿痛。(扩充：充血、水肿、痉挛、肥厚的梨状肌刺激或压迫坐骨神经引起臀部或坐骨神经痛称为梨状肌综合征。梨状肌反复痉挛或慢性炎症造成局部粘连，压迫坐骨神经产生的疼痛，又刺激梨状肌产生痉挛，造成恶性循环。参照国家中医药管理局年《中医病症诊断疗效标准》中的梨状肌综合征诊疗标准拟定：有明确的髋部外伤史（包括闪扭史）；臀部和下肢沿坐骨神经分布区放射性疼痛；臀部梨状肌处压痛，并可触及条索状硬结，直腿抬高试验在60°以内疼痛明显，超过60°疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性；X线摄片检查无骨折、脱臼、骨质增生样改变。)梨状肌解剖特点：梨状肌位于骨盆背面，起始于S2-4椎前面通过坐骨大孔逐步延伸成狭细的腱止于股骨大转子尖部。梨状肌穿过坐骨大孔将其分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。上孔有臀上动静脉和臀上神经通过；下孔有坐骨神经，臀下神经，臀下动静脉及阴部神经通过。梨状肌体表投影可自尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖画一连线，作为梨状肌下缘的投影。

所以，我们在治疗一个疾病之前，诊断正确是非常关键的。一般情况下，腰椎间盘突出症的检查大致分以下几步：一、望诊：在诊疗这类病症的情况一般望其形态。引用古人王肯堂《证治准绳》：“凡患者身轻，自能转侧者易治；若身体沉重，不能转侧者，则难治也。凡伤寒传变，循衣摸床，两手撮空，此神去而魄乱也。凡患者皮肤润泽者也，而枯燥者死。经日：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，形体不仁，乍静乍乱，此为绝命也。”从这段话里我们可以看出，病有清重缓急，当然我们的治疗思路也需要随之变化。那么，腰椎间盘突出症“腰型”也有四步变化规律的：患椎发生轻度位移，髓核突出压迫神经根，产生腰腿串痛致腰椎失稳，改变了人体重力中心，直接影响人体站立行走姿势。患者为了保持身体平衡，减轻神经或血管受压，缓解疼痛，从而相继出现了腰曲变直，腰骶上移，旋盆翘臀，旋腰挺胸四步变化规律，从而依次可判断病情的轻重，病程长短，治疗难易等。

二、问诊：首先具体问身体是什么情况，哪里不舒服。如果有腿痛，那么要询问疼痛的性质，是局部感觉痛还是放射性的痛，放射的区域，有没有其他伴随的症状等。一般情况下，我们根据疼痛放射的区域可以做出以下判断：1.大腿后侧至腘窝，提示L3-L4段受压迫。L(腰椎Lumbarvertebrae）；2.大腿后外侧，提示L4-L5段受压迫；3.放射到小腿，提示L5-S1（S骶椎sacralvertebrae）段受压迫。腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。

其次，问问发病的原因，包括工作环境、生活习惯、地域特征、有无外伤史等等，然后对病人做整体评估。此外，我们教课书上还总结了通过“直腿抬高试验”，“4字试验”等方法辅助诊断这类病症，在这里我就不多说了。

经过以上方法诊查了以后，我们还需要结合腰部CT和（或）MRI进行确诊（确切诊断），这样我们才能确定最好的治疗方案，才能做到心中有数，更好地为患者解决病痛。

接下来，我们说说治疗思路和方案。通过保守治疗可以达到好效果的，我坚决不提倡手术（这里不是贬低手术或者微创治疗腰椎间盘突出症的大夫，只是个人认为有些腰突患者没有必要花费大量精力、时间和金钱，还可能需要忍受巨大的术后痛苦）。当然，我们也不敢保证保守治疗具一定能治好患者的腰突症（我想任何名医也不敢轻易保证吧？）。因为工作经验有限，我讲的可能不够全面，希望大家有更好的治疗方法和思路也可以和大家一起分享学习。因为我自己比较擅长用手法治疗腰突症，临床上效果也还不错，所以和大家分享一下腰突症的治疗方法。

清代《医宗金鉴。正骨心法要旨》称：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”骨不正则筋痛，痛在筋，因此按在筋上，使其气血通和顺畅，疼痛自可緩解；同时骨复其位，筋覆其槽，则病痛皆除。因此，柔筋正骨是中医正骨的两个大治疗阶段。通过脊椎（定点）旋转复位手法的治疗，可促使患椎椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉，从而对突出的髓核产生周边压力，使突出物易于回纳；通过拨正偏歪棘突，椎体关节得以恢复正常（或代偿性）的解剖位置，使之与周围肌肉群相适应（即古医籍所称“骨合缝”、“筋入槽”），解除关节囊、黄韧带对神经根的压迫，改善椎动脉血流。此外，对合并小关节僵凝者施以旋转手法，还能松解粘连，增加活动范围，缓解疼痛。

腰突症的治则：舒筋通络止痛，整复腰椎关节错缝，缓解神经根压迫。手法整脊方案：取穴：选腰背部、下肢部穴位为主。肾俞，腰眼，腰阳关，环跳，承扶，殷门，委中，承山，昆仑。运用主要手法：掌揉，拇指揉，拨法，脊柱定点旋转复位法。1、松解止痛手法：先用掌揉法施于腰部及患侧下肢部3-5分钟。接下来用拨法沿坐骨神经走行拨至足跟，反复操作3-5分钟。然后用拇指点揉肾俞，腰阳关，环跳，殷门，承扶，委中，承山，昆仑等穴位（每个穴位大约半分钟）。再用理筋手法放通整个腰骶部以及下肢，反复3-5遍。（注意：手法力度要求由轻到重，再由重到轻）。2、正脊手法：前提是排除正脊禁忌（如中央型的腰椎间盘突出症患者，老年骨质疏松者，椎体滑脱者，椎间盘游离型者，腰椎间盘突出症引起马胺区麻木，大小便失禁者等）的情况下，方可实施手法治疗。在确保安全的前提下运用脊椎定点旋转复位法治疗，从而保证达到最好的效果。

我简单来叙述一下脊椎定点旋转复位法：以患椎棘突向右偏歪为例。医生正坐于患者之后，首先用双拇指触诊法检查清楚是哪节偏歪。医生右手自患者右腋下伸向前，手掌部压于颈后部，拇指向下，余四指扶持颈部（嘱患者稍低头），同时患者双脚踏地，臀部正坐不准移动。医生左手拇指扣住偏向右侧的棘突，然后右手拉患者身体前屈，继续向右侧转，在最大侧弯位医生右上肢使患者躯体向后内侧旋转，同时左手拇指顺向左上顶推棘突，立即可察觉指下椎体轻微错动，往往伴随“喀”一声。这样就完成了复位。

如果患者棘突向左偏歪者，医生扶持患者肢体和牵引方向相反，方法相同。为什么比较喜爱用这种手法呢？我简单的说四个字：稳，准，轻，巧。这是我对腰椎（定点）旋转复位法的一个总结。另外，这种复位易于找准患椎部位，从而直接解决问题。达到立竿见影的效果！

附课后交流：

问题一：如果推拿的话,腰椎间盘突出症治愈的几率大吗？

答：恩，机率大，一般保守治疗治愈率能达到百分之六十以上。腰椎间盘突出症以绿色健康的保守治疗为首选方法。我们认为，推拿以及正脊能够消除患者由于腰突症引起的如腰腿痛等症状。当然，还要告知患者应该怎么去锻炼。一般情况下，根据患者病情长短以及身体差异，调理的时间长短也是不同的。

问题二：臀上皮神经为什么会导致腰腿痛？

答：臀上皮神经炎患者大部有腰骶部扭伤史或有受风寒史。当外界风寒湿邪侵及腰臀区时或突然腰骶扭伤或局部直接暴力撞击，致使臀上皮神经在髂嵴下的一段受到损伤，并使局部软组织损伤造成周围的肌肉筋膜等结构充血、水肿、炎症继而导致粘连肥厚(出现条索状结节)，因此压迫周围营养血管以致供血不足或直接压迫神经而产生疼痛。

问题三：还有那个空军干部为什么治疗方案封闭点向上两厘米就治好了？

答：封闭点定位方法有两种，一种是扇形封闭定位，另一种是传统封闭定位。有研究表明，扇形封闭定位治疗效果优于传统封闭定位治疗。扇形封闭定位：梨状肌内侧抵止点至梨状肌中点间针入梨状肌肌腹先注射1/3药量，然后针头向梨状肌内侧抵止端扇形浸润封闭，一般选2~3个浸润点，药量均等。传统封闭定位：取梨状肌体表投影的中点。梨状肌的体表投影：由髂后上棘到尾骨尖作一连线，在连线上连线距髂后上棘2cm处作一标点，此点至股骨大转子的连线，即为梨状肌的体表投影。医院虽然诊断清楚了梨状肌损伤引起的腰腿痛，但是封闭部位选的是传统定位法，偏差了两厘米，医院选的是扇形封闭定位，所以就会有很好的效果了。

问题四：西医诊断之后，西医的诊断对于按摩或者针灸的临床指导意义？意义有多大？取穴、手法和西医诊断有没有关系？

答：西医诊断对于排除禁忌症具有重要意义，如果没有影像学资料，如肿瘤、骨结核、骨质疏松症等是很难排除的。如果患者有骨质疏松症，正脊手法可能会使腰椎骨折，严重的话可能损伤脊髓、截瘫。为确保患者的安全，中西结合诊断是非常必要的。

问题五：推拿效果与力度的大小关系是不是成正比？

答：正脊手法的特点是稳，准，轻，巧。复位的最高境界是：手随心转，法从手出，令患者不知疾苦也。推拿效果与力度的大小是不成比例关系的。一般情况下，推拿都是由轻到重，再由重到轻。这个要根据客人的身体承受的力度大小而选取合适的力度，一般要求能够渗透而又舒适的力度是最好的，是因人而异的。复位力度和手感一定要常加练习掌握。

问题六：腰突是不是也能理解成椎间盘的弹性改变了？

答：椎间盘的弹性肯定改变了才会导致腰突。腰椎间盘是个弹性垫一样的东西，它的外面是一层纤维环，里面“如同果冻”似的物质就是我们所说的髓核。当两个椎体之间的压力太大，那么椎间盘是承受不了那么大压力从而导致纤维环破裂。髓核突出引起椎间盘突出。

主讲人风采一

主讲人风采二

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