经椎间孔选择性神经根注射二

翻译：杨立强校对：岳剑宁倪家骧

医院疼痛科

三、经腰椎椎问孔选掸性神经根注射

（一）解剖

在腰椎水平，脊神经的腹侧和背侧神经根在椎管内下行，于相应的椎间孔处形成脊神经（图6-7~图6-9）。椎间孔的孔朝向外侧。它的顶盖和底侧是由相邻的椎体突起形成的。它的后壁大部分由下位椎体的上关节突组成小部分是由上位椎体的下关节突和两个关节突之间的关节突关节囊组成。前壁由椎体和椎间盘组成。脊神经在根袖处位于椎间孔的前上部分。紧邻椎体的下部。从大动脉和髂血管发出的椎体动脉与神经伴行至脊髓的发出部。腰部椎动脉的位置变异很大，但是它们在L5/S1间隙水平两侧一定存在。最大的椎体节段动脉称为Adamkiewicz动脉，它从T9和L1水平的左侧进人椎管（80%的个体）。然而Adamkiewicz动脉也可以由T7～L1的任何节段进入椎管。动脉在椎间孔的上部沿着椎间孔的腹侧面人孔，选择性神经根或经皮椎间孔注射的针尖最终位置应邻近神经根和椎体节段动脉。

图6-7腰椎间孔和选择性神经根注射的轴位图。L3/L4右侧椎间孔注射(1)和选择陛L3神经根注射时(2)的轴位解剖图和穿刺针位置的示意图。

图6-8腰椎间孔和选择性神经根注射的侧位像；右侧(1)L3/L4椎间孔注射和(2)选择性L3神经根注射时的解剖图和恰当的穿刺针位置（侧位图）。

图6-9腰椎间孔和选择性神经根注射的冠状面图。L3/L4椎间孔注射和选择性L3神经根注射时的解剖和注射靶点（冠状位图）。

（二）患者的选择

选择性神经根或经皮椎间孔注射类固醇激素常用于神经根炎症导致的根性疼痛症状。神经根的炎症可能来源于急性椎间盘突出对神经根的急性激惹或其他原因对神经根的侵犯如单纯的椎间孔骨性边缘炎性骨刺形成导致的椎间孔狭窄。局麻药进行选择性的神经根阻滞也可以诊断性判断引起症状的责任病灶，尤其适用于多个椎体水平均存在病理变化的情况。这个诊断性治疗对计划行外科介入手术很有帮助。

（三）体位

患者俯卧位，面部朝前（图6-10）。C形臂旋转20°~30°侧斜位，针尖方向朝向椎间孔上外侧面（图6-11）。倾斜角度略小会导致最终针尖位置在椎间孔的偏外侧（见图6-7和图6-8），一些操作者很推祟这种办法，因为它限制药物作用在单一神经根部。然而，即使注射很小的量，仍旧可见药物沿着神经根路径进入硬膜外侧间隙。

图6-10腰椎间孔和选择性神经根注射时患者的体位。患者俯卧位定位在C形臂旋转20°～30°侧斜位直到关节突关节和椎弓峡部显示清楚。

图6-11左边的X线侧位图是L5/S1,右侧椎间孔注射时穿刺针最后的位置A针尖直接位干椎弓根的下方和椎弓峡部内侧边，B标记图。

（四）阻滞技术

22G或25G，长3.5英寸的脊椎穿刺引的长度可以满足多数患者的阻滞要求。对于肥胖患者需要长5英寸的针。为了避开神经根，进针需朝向椎间孔的上面、椎弓根的下方和椎弓峡部的下外侧（见图6-8和图6-11）。进针可以应用同轴技术，针尖需首先位于椎弓峡部的下外侧缘。用于作为安全、有效的深度标记。一旦骨质边缘触及后．C形臂就旋至侧位像（图6-12），针再慢慢向椎间孔的前上方推进。在进针过程中若患者述说任何的感觉异常，针都应当轻轻地退出，用造影剂确认针的位置。当针达到最终位置后，后前位下在实时或即时放射显影下给予造影剂l-2ml，以保证针尖邻近神经根而没有进入血管或在鞘内扩散(图6-13)。注射液含有局麻药和（或）激素。最终做一个侧位像以评估注射药物的扩散情况(图6-14)。

图6-12L5/S1右侧椎间孔注射时穿刺针最后位置的侧位x线图A穿刺针的针尖直接位于L5/S1椎间孔前上方和顶端的椎弓根的下方；B标记图。

图6-13经腰椎椎间孔注射后的前后位X线图（注射造影剂后）。在L3/L4左侧椎间孔注入1ml造影剂后针尖的最后位置。针尖直接位于椎弓根的稍下方，造影剂沿椎弓根下方硬膜外左删间隙扩散（在箭头组的上方）。造影剂同时也通过L4/L5的左侧椎间孔向外扩散显露左侧L4神经根（在箭头组的下方）。

图6-14经腰椎椎间孔注射后的腰椎X线侧位像。在L5/S1右侧椎间孔注入1ml造影剂后针尖的最后位置。造影剂扩散到硬膜外腔，可以看到在硬膜外的前间隙和后间隙造影剂显影形成两条特征性的平行线（箭头所指）。

（五）并发症

在腰椎行选择性神经根和经椎间孔注射时，为了避免并发症，需要很好地掌握邻近血管和神经结构的解剖（见图6-7）。直接将颗粒状激素注人供应脊髓的动脉中会导致严重的脊髓梗死。针的方向朝椎间孔的后面，可以减少药物进入脊髓供血血管的危险。在进行L9~L1水平椎间孔注射时需要非常谨慎，因为绝大多数人群的Adamkiewicz血管，也就是最大的脊髓供应动脉位于这些椎管水平。在实时动态或即时放射显影下注射造影剂可以显示最终的针尖位置，并能检测出进入血管的注射，这也是唯一检测注射进入动脉的办法。当针尖进针过于靠近中线以及当针尖向神经根位置过于偏外侧刺中神经根袖时，可能有注射进入蛛网膜下腔的危险。对神经根或脊髓造成的直接损伤也可能发生。

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