DrSummer解读腰突症之一
导言
INTRO
北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症工作组循证临床指南委员会于年在权威脊柱外科杂志《ThSpinJournal》上发布了腰椎间盘突出症临床指南。时至今日，仍有必要反复解读以加深理解。需要说明的是，“指南”并非临床诊疗的金科玉律，但它来源于循证医学的证据并不断更新，因而具有重要的参考价值。此外，病患的情况各异，不同的国家、地区、医疗机构、医生团队的诊疗条件和经验也存在差异，因此，病患的诊疗方案也须依据具体情况决定。
KrinrDS,tal;NorthAmricanSpinSocity.Anvidnc-basdclinicalguidlinforthdiagnosisandtratmntoflumbardischrniationwithradiculopathy.SpinJ.;14(1):-91.
证据等级A良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应与适用的患者讨论该医疗行为
B至少是尚可的科学证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应与适用的患者讨论该医疗行为
C至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法作一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体化考虑
D至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应向无指征的患者常规实施该医疗行为
I该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性
01腰椎间盘突出神经根病
最准确的工作定义是什么？
椎间盘的物质局限性移位超出正常椎间盘边界导致某一肌节活皮节分布区疼痛、乏力、或麻木。
临床指南所针对的是一种称为“腰椎间盘疝出性神经根病”的疾病，与我们平时所说的“腰椎间盘突出症”有所不同，主要指的是腰椎间盘髓核组织疝出，刺激或损害神经根导致的临床综合征，主要表现为下肢放射痛，甚至麻木、力量减低，而腰痛并非主要的诊断要素。
参见：不要轻易扣上“腰椎间盘突出症”的帽子
02腰椎间盘突出神经根病
的自然病程如何？
因目前并没有与腰椎间盘突出神经根病自然病程相关的可靠证据，工作组认为，无论是否治疗，大部分腰椎间盘突出神经根病患者会得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会收缩/回缩。很多但并非所有研究显示临床改善伴随有突出椎间盘的减小。
大部分腰椎间盘突出症患者不需要手术治疗，尤其对于初次发病、疼痛较轻、没有神经功能损害的患者，经过恰当的休息和治疗，可以获得充分的缓解。腰椎间盘突出症症状的好转并不一定是突出物减小的结果，与局部炎症、神经敏感性等的改变有关。也就是说，症状好转不代表致病因素消失，影像学复查的意义并不大。
03何种病史和体检结果
可诊断腰椎间盘突出神经根病？
肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasgu征，对侧Lasgu征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。仰卧位直腿抬高试验，并与坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bll试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slumptst），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。
对于腰椎间盘突出症的诊断，病史和体格检查的重要性远比影像检查重要。最常见的腰骶段椎间盘突出可以导致构成坐骨神经的神经根紧张，从而出现相应的体征，如直腿抬高试验阳性，患者可能感受到下肢神经的“短缩感”，对于诊断是很有帮助的。而其他的体征，以及高位腰椎间盘突出可能诱发的股神经牵拉征则不一定出现。
参见：直腿抬高试验
04诊断腰椎间盘突出
神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？
目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。
对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI作为影像学检测的首选方法。对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。
目前电生理检查（ElctrodiagnosticStudy）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电生理检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。躯体感觉激发电位可作为影像学检查的辅助手段确定是否存在神经根压迫，但该检测方法诊断压迫节段的特异性不高。
肌电图，神经传导速度，F波等对诊断腰椎间盘突出神经根病意义有限。H反射波对诊断S1神经根病有帮助，但特异性不好。目前并没有明确的临床证据支持或反对运动激发电位或者趾短伸肌反射在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。
目前并没有明确的临床证据支持或反对热感应测试或液晶显示在腰椎间盘突出神经根病诊断中的应用。
在完善病史和查体后，患者需要影像学检查证实疾病的原因。目前诊断腰椎间盘突出症首选的影像学检查是磁共振（MRI）。磁共振检查对软组织具有良好的分辨率，医生能清楚地分辨神经、骨、软骨、脑脊液、韧带，从而为准确判断致病节段并制定合适的治疗方案提供客观的依据。需要注意的是，任何检查都有其优势和局限性，在特殊情况下，CT检查以及有创的脊髓造影检查不应完全放弃，很多时候相对廉价、快速的CT检查足以诊断疾病。神经电生理检查是影像学检查的补充，不能单独作为诊断的客观依据。
参见：磁共振扫描
05腰椎间盘突出神经根病
治疗后预后的最佳评判指标是什么？
NASS对此问题有出版过一篇指南类图书，题为：CompndiumofOut北京什么医院治白癜风好北京白癜风治疗哪家医院好
