经椎间孔选择性神经根阻滞术与保守疗法治疗
经椎间孔选择性神经根阻滞术与保守疗法治疗神经根型颈椎病对照研究
王帅1，刘璐2
1.解放军第二〇二医院骨科，辽宁沈阳；
2.医院医务部，辽宁沈阳
神经根型颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变，是可导致以神经根损伤引起相应神经分布区疼痛为主要临床表现的疾病总称。其临床表现首先为颈肩痛，活动受限，并伴随受压神经根支配区的运动和感觉障碍。诊断除依靠病史及体征外，还可通过X线检查发现病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片能看到骨刺突出椎间孔。MRI对脊髓和椎间盘显示比较清楚，但压迫神经根的突出物往往较小，有时会看不清。目前，对神经根型颈椎病主要以非手术治疗为主。传统的保守疗法包括药物治疗及局部理疗等方法，但治疗周期相对较长，易复发，效果不满意。经椎间孔选择性神经根阻滞术因其微创、便捷、高效的特点，逐渐成为神经根型颈椎病的一种常规治疗方法。目前，对于保守疗法和经椎间孔选择性神经根阻滞术进行疗效比较的临床研究，鲜见文献报道。医院骨科收治的79例神经根型颈椎病患者，对两种方法的临床疗效进行对照分析。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
医院骨科自年1月至年12月收治的资料完整并获得随访的神经根型颈椎病患者79例。所有患者治疗前均行颈椎正侧位、左右斜位、过伸过屈位X线检查及MRI检查。其中，36例行经椎间孔选择性神经根阻滞术（A组）：男性15例，女性21例；年龄36～57岁，平均（49.0±3.4）岁；病程2～13周，平均（8.8±2.9）周；颈肩痛34例，单侧上肢放射痛30例；NDI评分33～45分，平均（38.2±2.6）分；颈肩痛VAS评分6～10分，平均（8.3±1.2）分；上肢痛VAS评分7～10分，平均（8.4±1.1）分；受压颈神经根节段包括C3者1例，C4者1例，C5者4例，C6者18例、C7者12例。另外43例行保守治疗（B组）：男性18例，女性25例；年龄38～61岁，平均51±4.8岁；病程2～16周，平均（9.1±3.1）周；NDI评分33～45分，平均（38.3±2.5）分；颈肩痛VAS评分7～10分，平均（8.4±0.9）分；上肢痛VAS评分7～10分，平均（8.3±1.0）分；受压颈神经根节段：C4者3例，C5者5例，C6者17例，C7者18例。两组患者在年龄、性别、病程及术前颈肩痛及上肢痛VAS评分、NDI评分等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。
表1两组患者治疗前一般资料比较
组别
年龄/岁
性别/例(百分率/%)
病程/周
VAS评分/分
NDI评分/分
男性
女性
颈肩痛
上肢痛
A组(n=36)
49.0±3.5
15(41.7)
21(58.3)
8.8±2.8
8.0±1.2
8.4±1.2
39.2±2.6
B组(n=43)
53.0±4.8
19(44.2)
24(55.8)
9.4±3.1
8.4±2.3
8.1±2.0
36.3±3.1
P值
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
1.2治疗方法
1.2.1经椎间孔选择性神经根阻滞术
患者侧俯卧位于手术床，疼痛侧向上，常规消毒、铺单，穿刺部位皮肤局部浸润麻醉。C型臂X线机透视下定位目标椎间孔，旋转C型臂球管，使椎间孔投影面积最大。以椎间孔的中后1/3交界处为进针靶点，使用2.5号穿刺针，通过管状视野技术进针至上关节突，当进针至椎间孔，沿前后方向推针尾至两侧块之间的中点。穿刺针不应超过这一点，以免意外损伤椎动脉及神经根。在操作过程中，不时检查进针深度对于避免并发症非常重要。在实时透视监视下注射不超过0.5ml造影剂，以确定针的位置及造影剂未进入血管。造影剂会成一个线状围绕神经根，形成一个管状充盈缺损。可注射不超过2ml的2%利多卡因注射液＋曲安奈德注射液（1:1）混合液。局部推注。术毕。进针点再次消毒，无菌辅料覆盖。嘱患者下床自由行走，观察1h后离院。药物包括盐酸利多卡因注射液10ml，曲安奈德注射液40mg，20ml碘普罗胺注射液。
1.2.2保守治疗
所有B组患者均住院治疗5d。药物：0.9%氯化钠注射液ml＋地塞米松注射液10mg，静滴1次/d；甘露醇注射液ml，静滴1次/d；注射用腺苷钴胺1.5mg，肌注1次/d；注射用氯诺昔康8mg，肌注1次/d。颈椎牵引（重锤式5kg）30min，2次/d。
1.3疗效评价方法
随访方法为门诊复查。于术后1周、3个月、6个月随访时进行评价。临床疗效评估采用颈部功能（nerverootblock，NDI）评分，NDI评分好转率由公式[(术前评分-术后评分)/术前评分]×%计算；好转率＞75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0～24%或NDI评分低于术前为差。颈肩痛及上肢痛严重程度采用视觉模拟（visualanaloguescale，VAS）评分进行评估。
1.4统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间均数的比较采用配对t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间率的比较采用Χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
A组：手术时间25.0～45.0min，平均（36.0±4.1）min；术中出血量8.0～20.0ml，平均（13.6±1.2）ml；均为门诊操作，未住院；其中，药物过敏性皮疹1例；手术失败3例；2例行手术治疗，术后症状缓解。B组：住院治疗5d；药物治疗失败3例；其中，血糖升高5例，双下肢水肿3例，胃炎2例；并发症经对症处理后均好转，无恶性事件发生；4例行手术治疗，术后症状缓解。
治疗后1周、3个月、6个月随访，A、B组NDI评分优良率分别为88.9%和84.4%（P＞0.05），86.1%和81.7%（P＞0.05），75.0%和67.4%（P＜0.05）。两组患者治疗后NDI评分均较本组治疗前明显改善（P＜0.05）。见表2。
表2两组患者治疗前后NDI评分比较（x±s）
组别
治疗前
治疗后
1周
3个月
6个月
A组
39.2±2.6
11.1±5.8①
13.4±6.4①
16.3±7.4①
B组
36.3±3.1
13.0±5.0①
16.7±4.6①
28.6±2.4①
P值
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＜0.05
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05
治疗后1周、3个月、6个月，A、B组颈肩痛、上肢痛VAS评分与本组治疗前比较，均明显降低（P＜0.05）；但治疗后1周、3个月、6个月两组间颈肩痛、上肢痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3两组患者治疗前后颈肩痛、上肢痛VAS评分比较（x±s）
组别
颈肩痛
上肢痛
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
1周
3个月
6个月
1周
3个月
6个月
A组
8.0±1.2
2.2±1.5①
2.9±1.7①
3.7±1.8①
8.4±1.2
2.6±1.3①
3.0±1.8①
3.5±1.9①
B组
8.4±2.3
2.5±1.3①
3.4±1.6①
4.1±1.8①
8.1±2.0
2.3±1.4①
3.6±1.5①
3.9±1.7①
P值
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
＞0.05
注：与本组治疗前比较，①P＜0.05
3讨论
关于神经根型颈椎病的流行病学研究非常少，此病疼痛程度较重，较难治愈。既往研究表明，与腰椎间盘突出症不同，只有20%～25%的神经根型颈椎病患者发病与髓核突出相关。神经根型颈椎病表现为神经功能损害（感觉和运动障碍）和神经行为异常（麻木、疼痛、痛觉过敏等），其原因不但与压迫物压迫神经根的机械性损伤有关，也与压迫损伤所造成的炎症反应相关。参与这些炎症反应的炎症介质既包含神经源性炎症介质，也包含非神经源性炎症介质。所以，部分患者会出现如下情况：（1）轻度的椎间盘突出却造成明显的根性疼痛和严重的功能损害；（2）神经压迫存在，但患者却未见明显临床症状。关于腰椎神经根性疼痛，以有相关研究报道其炎症反应病理生理过程。另外，即使在没有神经根受压的情况下，炎症介质也可以直接刺激神经根或神经根鞘，引起腰椎神经根根性疼痛。同时，还可以直接刺激损伤区外周伤害性感受器，从而导致疼痛的易化和发生。然而，有关颈椎间盘突出和神经根型颈椎病的炎症反应等病理生理过程的相关研究目前较少。一些前瞻性的研究表明，对于保守治疗神经根型颈椎病无效的患者，经颈椎间孔局部注射类固醇类药物，取得了良好的效果。这说明，除了机械性压迫的因素，炎性反应也在神经根型颈椎病致病机理中起重要作用，也为经椎间孔选择性神经根阻滞术提供了良好的理论依据。
神经根型颈椎病的治疗方法分为保守治疗和手术治疗，大多数早期神经根型颈椎病的首选治疗方案是非手术治疗。目前，非手术治疗神经根型颈椎病的种类繁多，临床上最为常用的包括西药、中药、牵引、手法、针灸、颈托围领制动、理疗和功能锻炼等方式。西药包括消炎止痛药、糖皮质激素、利尿脱水、营养神经以及肌肉松弛等药物。Fayad等报道，经前路颈椎间盘内注射类固醇类药物治疗神经根型颈椎病，也取得了良好的治疗效果。笔者介绍的经椎间孔选择性神经根阻滞术，曾被认为是针对根性疼痛非常有效的治疗方案，且年轻的患者更易获得满意的疗效。与此同时，经椎间孔选择性神经根阻滞术除具有治疗效果外，还具有明确造成疼痛的责任神经根的诊断意义，对未来手术方案提供重要指导价值。当患者经过正规保守或经椎间孔选择性神经根阻滞术治疗后，症状仍反复发作，症状较重，严重影响生活质量，影像学检查提示有明确椎间盘突出等压迫神经根表现，建议行手术治疗，以达到解除压迫，改善症状的目的。
本研究表明，无论是经椎间孔选择性神经根阻滞术还是保守治疗，都可以有效缓解患者神经根型颈椎病的症状，并且在治疗后1周、3个月两者疗效无明显差别。但在治疗后6个月，经椎间孔选择性神经根阻滞术疗效优于保守治疗。同时，经椎间孔选择性神经根阻滞术治疗周期短，手术结束后即可出院，无需住院治疗。另外，从疗效持续时间角度看，在治疗腰腿疼痛的研究表明，使用硬膜外注射类固醇类药物疗效至少会持续3个月以上。
经椎间孔选择性神经根阻滞术的并发症发生率较低，但因缺乏系统性病例研究，尚无明确数据统计。既往曾有报道，出现如颈脊髓损伤，脊髓前动脉综合症，小脑、脑干损伤等严重术后并发症。故对于颈椎弓根较短，且弯曲易伤及椎动脉的患者，以及颈椎退变严重，多个椎间孔受压，预期效果较差的患者，应避免行经椎间孔选择性神经根阻滞术。
总之，经椎间孔选择性神经根阻滞术，疗效确切，疗效维持时间长，微创，于透视引导下穿刺安全性较高，治疗周期短，方便快捷等优势，越来越被更多的患者接受。而常规全身用药患者，其中期效果较前者稍差，且治疗周期相对较长，治疗中容易导致其原有疾病病情波动，给患者带来诸多不便。因此，对于早期神经根型颈椎病患者，可优先进行经椎间孔选择性神经根阻滞术治疗。
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