千字解剖脊髓解剖概览与BrownSeq
－.07.27｜千字解剖－
脊髓解剖概览与Brown-SequardSyndrom
文／小红旗编辑／Joy
刷完夜学神经病回寝室，门口的保安会问你三个困扰哲学家一辈子的问题：
“你是谁？你从哪里来？你到哪里去？”
其实，我们学习脊髓解剖的时候也是循着这个思路在学：
“脊髓是啥？脊髓从哪里来？脊髓到哪里去？”
脊髓是脑干向下的延伸部分，上至枕骨大孔与延髓相接，下至L1椎体下缘，从上至下发出31对脊神经，为中枢神经的一部分。它可以从中枢来，到外周去；也可以从外周来，到中枢去。
需要追问的问题是：
“脊髓有什么用？它的解剖如何联系功能？”
一横两竖三通路，这是笔者今日将为大家介绍的自创脊髓解剖功能七字小口诀。一句话当然不能概括所有的脊髓解剖，但希望可以建立一个知识体系的主干框架，日后再把各个零碎知识点联系在这个主干上，便很清晰明了了。这句口诀中，“一横”，指的是脊髓的横断面，各个层面是有一定共性的功能单位。“两竖”，指的是上下行传导通路，分别是司感觉功能的上行纤维与司运动功能的下行纤维。“三通路”，指的是脊髓功能的三条代表性通路：下行支配肢体随意运动的皮质脊髓侧束，上行传导痛、温、粗触觉的脊髓丘脑束以及上行传导位置觉、震动觉、精细触觉的后索（薄束、楔束）。
一横。如下图1所示，将脊髓从不同层面做切片，脊髓的横断面总是中央的蝴蝶形的灰质加上周边的白质，大体形态是一致的。稍有不同的是灰白质的比例不同，以及某些层面灰质有侧角（C8-L2,S2-S4）的出现。灰质分为前角，后角，侧角，中央管前后的灰质联合。其中，前角为运动神经元，是皮质脊髓束的下运动神经元。后角为感觉神经元，是脊髓丘脑束上行途中的二级神经元。侧角为交感、副交感中枢：C8-L2侧角为脊髓的交感神经中枢，支配调节血管、内脏、腺体的功能；S2-S4侧角为脊髓的副交感神经中枢，支配和调节膀胱、直肠、性腺的活动。周边的白质为上下行的神经传导纤维。综上，脊髓的功能单位=灰质+白质=运动+感觉+自主神经功能+反射。反射又分为生理反射（深反射、浅反射）和病理反射。以深反射为例，如下图2所示，敲击肱三头肌肌腱，前臂伸展。其机制为，肌腱和肌梭内的深感觉感受器收到刺激，神经冲动传入相应脊髓节段后根后角，与脊髓内相应节段中间神经元发生突触，再将冲动经前角前根传给相应的肌肉引起相应的效应。这一生理反射不仅依赖于完整的脊髓反射弧，而且受到皮质脊髓束的抑制。这又有什么样的临床意义呢？肱三头肌反射对应的脊髓节段为C6-8。如果患者脊髓C7病变，那么肱三头肌反射应该减弱或消失，因为这个深反射的传导通路因为病变的影响是不通的。如果患者脊髓C4病变，那个肱三头肌反射应该是增强的，因为这个深反射的传导通路依然是完整的，但是缺失去了皮质脊髓束的抑制，因此反射是增强的。通过全面的体格检查，腱反射可以为定位诊断提供一定的帮助。
图一图二
两竖三通路。对于传导通路，其名字自带哲学家问题的答案，从哪里来到哪里去。其实答案就在传导通路的名字中。比如皮质脊髓束，从皮质来，到脊髓去，从上到下，起到支配肌肉随意运动的作用。除此之外，你还需要知道它到底是怎么走形的；神经纤维在脊髓哪个部分走行，前索，外侧索还是后索；在哪个位置换元，前角还是后角；在哪个位置交叉，椎体水平还是在脊髓就交叉了。综上，对于传导通路解剖你需要知道的是，起始，走行，换元，交叉。
下行：司运动，皮质脊髓束。本文只以皮质脊髓侧束为例讨论，如图3，4。运动传导束由两级神经元构成，上运动神经元（中央前回运动区的Betz细胞及其轴突）——内囊后肢膝部——中脑、脑桥基底部——延髓锥体交叉至对侧——皮质脊髓侧束——下运动神经元（脊髓前角细胞及其发出的神经轴突）。
图三
图四
上行，司感觉。感觉分为浅感觉（来自皮肤、黏膜的痛、温、触觉）；深感觉（来自肌腱、肌肉、骨膜、关节的运动觉、位置觉、振动觉）；复合感觉（大脑皮层综合分析深感觉浅感觉后得出的实体觉、图形觉、两点辨别觉）。感觉传导通路均为三级神经元传导。
脊髓丘脑束，传导浅感觉。分为脊髓丘脑侧束（痛、温觉），如图5，6，和脊髓丘脑前束（粗触觉）。脊髓丘脑侧束：皮肤感受器——脊神经——脊神经节（Ⅰ级神经元）——后根进入脊髓后角神经元（Ⅱ级）——在同侧上升2-3个节段交叉至对侧上行——丘脑腹后外侧核核（VPL,Ⅲ级）——内囊后肢——大脑皮质中央后回。脊髓丘脑前束这里不做过多描述，过程与髓丘脑侧束相似，唯一不同的是脊髓丘脑前束交叉到的是对侧前索。
图五
图六
后索，薄束，楔束，如图7，8。后索传递的为深感觉和精细触觉。深感觉传导通路：肌肉、肌腱、关节感受器——脊神经——脊神经节（Ⅰ级神经元）——后根组成脊髓后索——薄束核、楔束核（Ⅱ级）——内侧丘系交叉——丘脑腹后外侧核核（VPL,Ⅲ级）——内囊后肢——大脑皮质中央后回。精细触觉通路同前，只是感受器不同。
图七
图八
Brown-Sequardsydrome，就是横着切了脊髓半刀。想象一下脊髓拦腰斩断一半是一种怎样的体验？有图有真相，如图9。脊髓病变平面以下同侧肢体瘫痪和深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。同侧肢体瘫痪：因为下行的皮质脊髓束早在延髓锥体部分已然交叉，所以是同侧肢体瘫痪。同侧深感觉障碍：因为后索传递的上行的深感觉传导束在薄束和楔束水平才交叉到对侧，所以是同侧深感觉障碍。对侧通温觉障碍，因为传导通温觉的脊髓丘脑侧束在脊髓水平已然交叉到对侧，所以是对侧的通温觉障碍。
图九寥寥千字想讲清楚脊髓解剖，应该是不可能完成的任务。笔者才疏学浅，还望见谅。但所谓有图有真相，本文的配图还是不错，都是经典神经解剖教材上的图，如果读起来不顺畅，看看图也是极好的。
完。
References：
1】MarfeoA.NeuroanatomyThroughClinicalCases[M]/SinauerAssociates,.
2】High-yieldneuroanatomy[M].LippincottWilliamsWilkins,.
3】Neuroscience[M].DalePurves,.
4】神经病学[M].吴江,.
5】神经系统疾病定位诊断学[M].杜尤斯,.
注：文章图片来源于参考书目。
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