医院脑脊髓血管病复合Hybrid
谢晓东刘翼孙鸿游潮
在一次关于“思考”的演讲中，谈到“创意思维”时，李天命博士举了一个例子：“如果你同时或先后有几个女朋友，一个是性情最好的，一个是头脑最好的，一个是颈脖以上最好看的，一个是颈脖以下最好看的，还有一个女朋友，恰恰是颈脖最好看的，把这些优点组合之后，就是一个很理想的女朋友了。所以即使你在现实上没有理想的女朋友，但从这个‘创意组合格’的角度看，你也可以得到很大的安慰了。”（摘自李天命《从思考到思考之上》）
在脑脊髓血管病的治疗方面，有两种最主要的技术手段：显微神经外科手术与血管内介入技术。由于历史的原因，不同的技术在初始阶段掌握在不同类型的医生手中。于是，在相当长一段时间里，两者一直处于PK的状态，发表的相关文献也是围绕着两者各自的治愈率、复发率、并发症发生率等等的对比展开，代表着传统技术与新兴技术间相互抗争的历史必然。
发展到一定阶段，相互抗争与排斥已不适宜，开始了磨合发展。这时的AHA/ASA在指南中也提出：由经验丰富的脑血管外科医生和血管内治疗专家组成的团队在能提供两种技术的中心进行个体化治疗更佳（aSAH）。道出症结：患者治疗的有效性和安全性是最终的衡量标准，两种技术均应服务于此而相互取长补短。
随着复合（Hybrid）手术的概念出现，也就有了合作实体------复合（Hybrid）手术室。事实上，对于外科手术而言，其发展的历史就是不同新技术不断有机集成的历程。
医院神经外科Hybrid手术室（摄于年）
医院脑血管病中心自年开始尝试复合（Hybrid）手术，主要针对复杂性脑脊髓血管病。迄今8年，患者治疗的有效性和安全性较以往获得较大的提高。
复合（Hybrid）手术在脑脊髓血管病中的应用
颈内动脉床突旁动脉瘤：
颈内动脉床突旁动脉瘤，特别是瘤大颈宽类型，由于位置接近颅底，为控制近端血流及充分暴露动脉瘤，以往常需暴露颈内动脉颈部段，磨除较多颅底骨质，甚或打开海绵窦。在复合（Hybrid）手术中，减少了上述的手术损伤，提高了治疗的有效性和安全性。
44岁女性，左侧颈内动脉床突旁动脉瘤。
复合（Hybrid）手术：A术中暴露动脉瘤并造影；B血管内球囊阻断左颈内动脉；C夹闭动脉瘤重建载瘤动脉后造影。
注：宣武张鸿祺教授团队报道将球囊放置跨动脉瘤口的颈内动脉段，不仅更好封堵进入动脉瘤腔的血流，而且有协助重塑颈内动脉的作用。
术后复查
复合（Hybrid）手术治疗颈内动脉床突旁动脉瘤是我们最早的应用，现在华西脑血管病中心已成常规。
颅内巨大动脉瘤：
41岁女性，左侧大脑中动脉巨大动脉瘤。术前左侧大脑中动脉BOT时患者出现失语表现。
复合（Hybrid）手术：A显微手术暴露动脉瘤；B夹闭动脉瘤重建大脑中动脉M1段；C夹闭后实时造影显示动脉瘤虽不显影但大脑中动脉显影不佳；D反复调整动脉瘤夹并实时造影直至大脑中动脉充盈、分布及流速达到满意程度。
术后CTA及CTP显示左侧大脑中动脉供血区未见梗塞，仅有轻度缺血表现，患者无肢体功能障碍及语言明显障碍。
颅内蛇形动脉瘤：
49岁男性，左侧大脑前动脉多节段蛇形动脉瘤。
复合（Hybrid）手术：A双侧大脑前动脉A4段侧---侧血管吻合；B吻合后右侧颈内动脉造影显示吻合成功；C左侧颈内动脉途径弹簧圈栓塞动脉瘤；D栓塞后造影。
脑动静脉畸形：
30岁男性，左侧侧裂区动静脉畸形（上图）。复合（Hybrid）手术：显微手术切除畸形血管团并实时造影显示仍有部分残余（左下），进一步在术中DSA指导下完全切除畸形血管团并保护好大脑中动脉（右下）。
硬脑膜动静脉瘘：
42岁男性，右侧枕叶窦汇区硬脑膜动静脉瘘。
复合（Hybrid）手术：暴露瘘口并切除之。
术中DSA显示硬脑膜动静脉瘘影像学治愈。
脊髓动静脉畸形：
复合（Hybrid）手术在脊髓血管畸形中的应用更具优势，现已成为我们治疗的常规。
60岁男性，脊髓圆锥部动静脉畸形。
复合（Hybrid）手术：A用临时阻断夹控制可能的畸形血管团切除区域后实时造影，发现仍有部分畸形血管残留；B反复调整畸形血管拟切除范围直至造影畸形血管未显影且脊髓前动脉保留完好，切除控制区域的畸形血管。
显微神经外科与血管内介入放射的结合与应用，无疑在脑脊髓血管病的外科治疗历程中具有重要的意义，符合李天命博士的“创意组合格”概念。但简单将最好部分拼凑在一起是不够的，还需要有机提升和丰富“理想女生”的内涵。复合（Hybrid）手术技术将来如何发展，仍需相关专业人士的不断耕耘。
