脊髓栓系综合征的显微神经外科治疗
目前，脊髓栓系综合征(tetheredcordsyndrome，TCS)的治疗出现了一个从传统外科向显微外科、微侵袭外科、内镜外科治疗转变的发展趋势。一般资料
本组49例患者，其中男25例，女24例，年龄8个月～55岁，平均17．2岁。曾行TCS手术者8例(16％)。临床表现
进行性下肢运动功能障碍25例，不同程度大小便障碍30例，腰骶部和下肢疼痛3例，下肢感觉障碍8例，合并脑性瘫痪7例。从患者主观症状、临床体征、日常生活以及膀胱功能方面对神经功能障碍程度进行了JOA评分。MRI表现
49例患者术前均行MRI检查，脊髓圆锥位于L2椎体平面以下者39例，脊髓终丝增粗(直径2mm)20例，脊膜膨出17例，椎管内脂肪瘤11例，脊柱裂25例，椎管肿瘤4例，脊髓纵裂2例，合并脊髓空洞征2例。手术治疗
本组43例患者在显微镜下手术，患者俯卧位，取腰骶部棘上正中纵行直切口(8例二次手术者采用原手术切口)，充分显露缺损的椎板，切除纵裂的骨嵴，必要时暴露切除部分正常椎板。分离并切除硬脊膜外的异常组织，切开硬脊膜，如有脊髓膨出则分离膨出的脊髓和马尾神经，发现肿瘤则一并切除，如为脂肪瘤则不必勉强全部切除，剥离粘连的脊髓、马尾和神经根，切断增粗的内终丝以解除其对圆锥的牵拉，彻底止血并冲洗，严密缝合或修补硬脊膜，并保证硬脊膜腔足够宽大。采用自体肌筋膜瓣翻转加固修复骨质缺损处，18例患者骨质缺损面积大，以钛网修补。逐层加固关闭切口。术后嘱患者尽量取俯卧位并以沙袋压迫切口处。
本组4例患者(圆锥低位及终丝增粗2例、圆锥低位及脊柱裂1例、圆锥位置正常及终丝增粗1例)采用微侵袭外科技术手术：X线准确定位后逐层切开，用牵开器牵开椎旁肌，暴露L4-5间隙，行L4下部椎板及L5上部椎板限制性切除，切开硬膜长约1—1．5cm，显微镜下锐性解剖蛛网膜，将骶神经根与增粗的终丝解剖游离开，切断终丝。
本组2例患者(圆锥位置正常及终丝增粗1例、圆锥位置正常及脊柱裂1例)采用硬性神经内镜技术手术：X线准确定位，L4或L5棘上正中切口长约2cm，牵开器牵开椎旁肌后，行半侧椎板切除以显露硬脊膜，切开硬膜长约1cm；在单纯硬性神经内镜观察下锐性解剖蛛网膜，解剖游离骶神经根与增粗的终丝，内镜下切断终丝。术中神经生理监测（NIOM）
本组43例患者术中均行NIOM，主要包括体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential，SSEP)、连续肌电图描记(continue—electromyography，C—EMG)及诱发肌电图(Evoked—electromyography，E—EMG)技术。下肢肌及肛门外括约肌C—EMG在术中持续被监测。E—EMG则在术中刺激时应用，如切断终丝前行电刺激，超过10mA的刺激强度还不能引起肌肉活动时可以安全的切断终丝。结果
按Kirollos术中栓系松解分级评定法：26例术中松解达到1级(所有引起TCS的因素均消失)；22例术中松解达到2级(部分松解)；l例术中松解为3级(松解未成功)。
术后住院期间内(5～10d)34例(70％)患者症状得到改善。44例获得随访，随访时间26～96个月，平均65个月。神经功能手术前与随访时患者的JOA评分比较，差异具有统计学意义(P0．05)详见表1。
在随访期内治愈者(8／44)18％，显效(18／44)40％，好转(13／44)29％，无效(5／44)11％，总有效率为87％。术后并发症：伤口脑脊液漏3例(6％)，加压后消失1例，二次加固缝合修补后消失2例；下肢感觉障碍加重(麻木)7例(14％)，随访期间好转5例，失访2例；暂时性腹胀5例(10％)；随访期问确诊发生再栓系3例(7％)。讨论
外科手术是治疗TCS唯一有效的方法。手术的目的除了改善目前的症状外，主要是阻止病情发展，保护正常神经功能，使丧失的神经功能尽可能得到恢复，以防止神经功能进一步恶化、肢体畸形加重等。一旦TCS诊断成立均应采取积极的手术治疗，甚至在没有症状时也应积极的采取预防性手术。即使对成年患者、非圆锥低位但有TCS症状的患者、首次手术未治愈的患者及圆锥低位而无症状患者亦是如此。对一些重症TCS患者如大小便失禁或下肢瘫痪者也应积极争取手术治疗，至少能使一部分患者得到康复或好转。对于无症状的TCS可能会因为创伤、重体力劳动等诱因导致脊髓的损害，除有其他手术禁忌外也应行预防性手术治疗。
目前TCS外科治疗仍以显微外科手术为主，但需要遵循个体化的原则，根据术前MRI表现及术中所见随时修正手术方法可显著提高手术效果。显微外科手术强调硬脊膜打开前即在显微镜下进行操作，依据不同情况采取不同手术方法：对于由终丝增粗紧张引起脊髓圆锥低位的病例，可通过单个节段椎板切除，解剖辨认及神经电刺激确认无误后只行终丝切断来完成治疗；对于脊髓纵裂畸形要求切除骨或软骨性隔膜，如伴有增粗的终丝，也应该将其分离并切断，手术时应先探查切断终丝，再切除隔膜；对于脂肪瘤及椎管肿瘤引起的TCS，手术应在最大限度保护脊髓及神经的条件下尽可能切除肿瘤，如果肿瘤包裹脊髓和神经、或与之粘连紧密难以分离、或勉强分离很可能造成新的损伤时，则不必追求肿瘤全切除，达到脊髓和神经彻底松解的目的即可，若残留肿瘤较多，可将其上方1～2个节段的硬膜囊扩大修补以满足脊髓上升之需要，利于预防再栓系发生。应彻底止血以防术后与周围组织粘连而再次形成脊髓栓系。手术重建一个宽大、完整、严密的硬脊膜囊可使脊髓与硬膜之间有充分的脑脊液，防止术后脑脊液漏、粘连和发生再栓系。可以将周围的肌筋膜交叉重叠缝合，以加固修复局部组织。
针对于单纯终丝紧张增粗和／或圆锥低位而不伴有其他严重畸形或肿瘤的患者可行微侵袭外科治疗或内镜治疗，但其疗效仍需大量临床病例观察。该治疗方法安全而有效，具有组织损伤小、术后疼痛轻、出血少、切口小、住院时间短的优点，同时对于减少疤痕形成及再栓系有明显优势。本组43例患者在显微镜下手术，另外有4例和2例患者分别采用微侵袭外科技术和单纯神经内镜下手术，经长期随访，疗效较为满意。
我们强调术中应用NIOM以减少神经损伤的可能。NIOM最开始被用来帮助术者辨别神经组织与非神经组织(终丝及粘连组织等)，从而可以对神经组织加以保护。据文献报道SSEP对松解术后永久性神经功能缺失的判断特异性达到％，而敏感性只有50％。相反C—EMG对于判断松解术后新的神经功能缺失特异性只有19％，而敏感性达到％。E—EMG使隐藏于瘢痕组织、肿瘤组织及非正常解剖部位的神经组织的辨认变得容易。因此TCS患者行显微外科手术时联合应用SSEP、C—EMG、E—EMG是十分有利的。
对于TCS术后再栓系的诊断及处理一直是外科治疗的难点，因为TCS术后脊髓末端上升一般并不明显，更不能达到正常位置，诊断必须依据症状复发，MRI检查可帮助诊断。术中仔细止血、减少粘连及成功的硬脊膜囊成形术有助于预防再栓系。术后应嘱患者尽量保持俯卧位以使脊髓远离修补处，可有效减少粘连风险。再栓系治疗仍以显微外科治疗为主，但再手术存在局部组织血运障碍、伤口愈合不良、神经副损伤及反复再栓系的风险。脊柱缩短术(vertebralcolumnsubtractionosteotomy，VSCO)通过T11-12截骨15～25mm来间接减轻脊髓、神经根以及终丝的张力，为外科医生及患者提供了除显微外科以外的新的治疗选择，但仍需要大量临床病例观察其长期效果。摘自《中华神经外科杂志》如有侵权，请及时联系好文章要跟大家分享哦！最专业的导尿知识，请江苏白癜风医院西安治疗白癜风专科医院哪家好
