神经病理性疼痛的介入治疗神经病理性疼痛
编者按：近年来，介入治疗在神经病理性疼痛治疗中的应用越来越广泛，近期的《pian》杂志刊登了神经病理性疼痛学组有关神经病理性疼痛介入治疗的推荐意见。由于内容较多，本刊将分两期（年第5期、6期）对该推荐意见进行介绍。
神经病理性疼痛的介入治疗：神经病理性疼痛学组推荐意见（二）
7.神经根病和手术失败后疼痛综合征
7.1腰骶部和颈部神经根病
近期，有项由美国疼痛协会（AmericanPainSociety，APS）委托完成的高质量系统评价弱推荐硬膜外注射类固醇激素治疗腰椎间盘脱垂所致的神经根病，该推荐的证据质量为中等，短期（3月）随访结果为中度有效。其不足之处在于，证据的一致性欠佳，且缺乏远期预后的结果，而且目前缺乏足够的证据推荐最优的治疗方案（如穿刺路径、类固醇激素的选择及治疗次数等）。Iverson及其同事发表了一篇高质量的RCT研究，结果发现，与硬膜外或皮下注射生理盐水相比，骶管内注射类固醇激素治疗慢性腰神经根性痛并无明显优势。
美国介入疼痛医师协会（TheAmericanSocietyofInterventionalPainPhysicians，ASIPP）将硬膜外注射治疗椎间盘突出症或神经根炎的穿刺路径分为经骶管、经椎板间隙和经椎间孔三种。依据一项腰椎间盘突出症（伴或不伴神经根炎）的系统评价，ASIPP提出如下的推荐意见：①经骶管注射：高或中等质量证据，强烈推荐；②经椎板间隙类固醇激素注射：基于疼痛短期缓解的低质量证据，强烈推荐，或基于疼痛长期缓解的中等质量证据，弱推荐；③经腰椎间孔注射：低质量证据，强烈推荐；④经颈椎板间隙类固醇激素注射：低质量证据，强烈推荐。
另外，有一篇基于安慰剂对照RCT研究的系统评价提出，椎间孔注射类固醇激素治疗急性或亚急性神经根性痛的近期疗效较好，并可能对减轻疼痛具有一定的远期疗效，可能有助于降低患者接受脊柱手术的机率。批评该评价的人认为，该文过分注重具有阳性结果的RCT研究，而低估了阴性结果的RCT研究，且不同试验之间结果并不一致。近期的两篇系统评价和RCT荟萃分析的结论是，经椎间孔注射类固醇激素3月时的疼痛评分有中度下降，但12月时与对照组相比无明显差异。Cohen等的系统评价认为，RCT研究结果证实，经椎间孔注射的疗效(70%)好于经骶管(～60%)和经椎板间隙(50%)注射。此外还发现，RCT或系统评价的研究结果与作者的专业明显相关，由疼痛医师完成的RCT研究或系统评价75%以上有阳性结果，而由非疼痛医师完成的研究与系统评价其阳性结果不到30%。
基于现有的证据，我们的文献评估结果与APS的指南相似。我们认为，对于硬膜外注射治疗的短期疗效，目前的证据质量为中等，推荐级别为“弱”。目前没有足够的证据支持硬膜外注射治疗有12周以上的远期疗效，也缺乏足够的证据支持硬膜外注射治疗可以降低患者接受手术的机率。
经椎板间隙注射的最大缺点是，在40%的病例中，注射液无法扩散到腹侧硬膜外间隙。近年来大家开始提倡采用经椎间孔入路，在C臂机引导下穿刺针达到合适的位置后，几乎所有病例的注射液均可到达腹侧硬膜外间隙。目前，比较经椎间孔注射和经椎板间隙注射的RCT研究结果不尽相同。Cohen及其同事的系统评价发现，支持椎间孔技术的疗效优于椎板间隙技术的RCT研究相对较多。
颈部硬膜外类固醇激素注射有一定的疗效，但存在发生脊髓损伤、脑干损伤和永久性神经系统并发症的风险，故应用时要特别小心。
硬膜外注射的潜在并发症包括：硬膜穿孔、硬膜外血肿、感染、硬膜外脓肿，空气误注入蛛网膜下腔、神经损伤、血管内注射和脊髓损伤。有经验的临床医生发生上述并发症的概率非常小，但在行颈部椎间孔穿刺时，还是要十分小心。遗憾的是，目前还没有有关硬膜外注射治疗四肢根性神经痛的最佳治疗频率、治疗时机及治疗次数方面的文献报道。
神经射频(radiofrequency,RF)毁损已用于关节突关节源性疼痛的治疗，但目前研究RF毁损对颈、腰部神经根痛疗效的试验很少。与RF毁损不同，脉冲射频（pulsedradiofrequency，PRF）技术将神经组织暴露于高频电场中，射频针尖温度不超过42℃，因而对神经组织无破坏作用。有些非对照试验的结果提示，在DRG附近行连续的PFR治疗具有减轻根性神经痛的作用，但这方面的RCT研究还不多。
RCT研究结果不支持RF毁损DRG用于腰骶部神经根病的治疗。两项RCT研究评估了颈部DRGRF对颈部神经根性痛的疗效。VanKleef等比较了RF毁损和假RF在20例患者中的疗效，结果发现，2个月时的有效率RF组高于假RF组。Slappendel等对61例颈部神经根性痛患者进行了3个月的疗效随访，结果发现，射频针尖温度分别为40℃和67℃时，两组的疗效无显著差异。由于此项研究未设立对照组，且RF组是自身前后对照，因而两组结果无差异并不能说明RF有效。一项双盲RCT研究比较了DRGRF毁损治疗与假治疗在83例腰骶部神经根性痛患者中的疗效，结果显示两组的疗效并无显著性差异。
病例报道、回顾性和前瞻性研究发现，PRF治疗对腰骶部神经根性痛有一定效果。一项小样本RCT研究发现，DRG和神经根PRF治疗组12月内的疗效优于局麻药神经阻滞组。一篇病例系列报道和一项涉及23例颈部神经根性痛的小样本RCT研究结果提示，PRF对颈部臂丛神经痛具有短期(3月)疗效。
总之，支持RF毁损和PRF治疗慢性颈部神经根性痛具有短期疗效的证据比较有限（推荐级别为“不确定”）。这一推荐意见与VanBoxem等的结论相似，他们认为DRGPRF可能可选择性地治疗慢性颈部臂丛神经痛患者。对于腰部神经根病，DRG或节段神经根PRF治疗的证据也很有限（推荐级别为“不确定”），目前还没有RF毁损疗效方面的证据（推荐级别为“不推荐”）。
近来，有采用经皮或经脊柱内镜粘连松解术治疗腰背痛或神经根病的报道。粘连松解术的工作假设是硬膜外腔粘连可引起疼痛和/或阻止镇痛药物到达其作用部位。有研究采用C臂引导下的经皮导管或内镜技术，比较了粘连松解术联合注射不同药物（盐水、高渗生理盐水、透明质酸或类固醇激素）的疗效。尽管观察性研究发现，该方法具有短期或长期疗效，但对照试验的结果不一。一项RCT研究发现，治疗3月后患者的疼痛和功能障碍评分明显降低，但该研究的试验设计影响了结论的可信度。根据近期的一项系统评价，我们的结论是：目前的证据仍不充分，仅依据目前的研究还无法推荐粘连松解术用于神经根病的治疗。综上所述，粘连松解术的证据质量较低，推荐级别为“不确定”。
7.2伴有明显神经根症状的背部手术失败综合征
我们未发现评估硬膜外类固醇激素注射对伴有神经根症状的背部手术失败综合征（failedbacksurgerysyndrom，FBSS）的疗效研究（推荐级别为“不确定”）。但考虑到硬膜外类固醇激素注射对神经根病有效，而且其操作相对安全、简便，我们相信，对于那些已接受较小的有创治疗但效果不理想的患者，在接受较大的有创治疗（如SCS）之前，硬膜外类固醇激素注射不失为一个合理的选择。
近期的一项系统评价发现，中等质量的证据支持经皮粘连松解术可有效缓解腰部手术后综合征及椎管狭窄患者的腰背痛和/或下肢痛。Manchikanti等报道，伴有腿痛的FBSS患者行粘连松解术后，疼痛及功能障碍状况得到改善。但该研究未明确对神经病理性（即根性腿痛）疼痛(不同于腰痛，腰痛不一定是NP)是否有效。因此，目前仍不清楚粘连松解术对于FBSS相关性NP的效果。尽管粘连松解术对有些FBSS患者有效，但它对FBSS相关性NP的疗效证据仍不足，推荐级别为“不确定”。
目前有两项RCT研究评估了SCS对于伴根性症状的顽固性FBSS的疗效。North等选择了50例腿痛大于腰痛并准备再次行脊柱手术的患者，随机分为再手术组和SCS组，45位患者完成了3年的随访。结果发现，SCS组19例患者中9例有效，再次手术组26例中3例有效。因效果不理想交叉至另一组的比例，SCS组(5/24)明显低于再手术组（14/26）。另一项RCT研究纳入了例腿痛大于腰痛的FBSS患者，随机接受传统治疗和SCS联合传统治疗，治疗6月后疼痛减轻50%认为治疗有效，6月后允许患者交叉选择另一组的治疗方法。最后随访到88例患者，其中，52例开始接受传统治疗的患者中28例最后交叉到了SCS组，而SCS组的交叉比例仅为5/28。意向性治疗分析的结果显示，6月和1年时的成功率在SCS组分别48%和34%，在传统治疗组分别9%和7%。EFNS的NP治疗指南对于SCS治疗FBSS的推荐级别为“弱推荐”。
综上所述，RCT及其它研究的结论为弱推荐SCS用于FBSS的治疗，鉴于SCS有一定创伤，存在发生并发症的风险，并且有效率相对较低，我们认为，对于硬膜外类固醇激素注射等较小有创治疗无效的FBSS患者，方可考虑行SCS治疗。采用新的刺激参数（如高频刺激、短阵快速脉冲刺激）和选择不同的刺激部位（背根或DRG）能否提高脊髓神经调节的疗效，目前仍处于研究阶段。这些治疗策略的远期疗效也有待进一步研究。
如前所述，许多研究观察了经植入式IMD给予阿片类或非阿片类药物对顽固性慢性疼痛的疗效，但目前缺乏长期疗效的RCT研究，已有的研究中，患者和治疗方法的同质性较差，因此很难判断IMD对于伴有神经根病的FBSS是否有效（推荐级别为“不确定”）。
目前还没有关于DBS治疗FBSS的前瞻性随机对照研究。一篇病例系列报道的结果为，59例接受DBS治疗的患者的远期成功率为78%。总之，DBS治疗FBSS的现有证据质量较低，推荐级别为“不确定”。
8.复杂性区域疼痛综合征
两项系统评价评估了交感神经局麻药阻滞对于复杂性区域疼痛综合征(北京治白癜风医院哪家最好治愈白癜风需要多少钱
