推荐顽固性疱疹后神经痛
本文作者为暨南医院疼痛科王家双*包佳巾魏星杜雯琼，本文已发表在《麻醉学大查房》年第9期上。
摘要
急性带状疱疹临床治愈后，患者持续疼痛时间超过1个月则定义为疱疹后神经痛（PHN），其为疼痛科典型的神经病理性疼痛（neuropathicpain，NP）之一，在老年人群中发病率较高。PHN的治疗仍是世界范围内的一项巨大挑战。多数PHN患者接受常规治疗后效果不佳，而接受神经毁损治疗后疼痛可能更加剧烈。目前，PHN的病理生理学机制尚不完全明确，但其是由于水痘-带状疱疹病毒（varicellazostervirus，VZV）感染或潜在病毒被激活导致神经系统损伤所致。基于此，建立我国PHN临床规范化诊疗方案是当务之急，PHN的主要治疗方法包括：口服药物联合患者自控硬膜外镇痛（PCEA）、交感神经和背根神经节（DRG）臭氧（O3）介入治疗、脉冲刺激和心理治疗等综合疗法；主要目标是有效控制剧烈疼痛、消除神经源性炎症、促进神经损伤修复过程和控制外周和中枢神经敏化程度。
1.病例介绍
一般资料：患者女，74岁。主因“带状疱疹后神经痛（post-herpeticneuralgia，PHN）”入院。
现病史：患者左胸背部剧烈闪电样、烧灼样疼痛及抽痛4个月余，医院疼痛科住院接受多种方法治疗，包括：口服药物治疗、持续硬膜外神经阻滞、肋间神经阻滞、亚甲蓝注射、胸椎间孔神经阻滞、无水酒精胸交感神经（T1~T5）阻滞（入院前4个月）、胸段T1~T5蛛网膜下腔乙醇毁损神经阻滞（入院前2个月）等综合支持治疗，剧烈疼痛未得到有效控制，接受上述无水酒精再损伤治疗后疼痛呈逐渐加重趋势，患者无法正常睡眠和进行日常活动。
体格检查：痛苦面容，频繁发作的自发性疼痛（spontaneouspain，SP）呈触电样、抽痛和刺痛。左胸、背部有明显的紧束样感觉，深呼吸受到明显限制。
专科检查：左前胸乳房上、下侧（左胸T1~T5节段支配区域）疼痛、表皮明显麻木、浅感觉消失，左背部（左胸T3~T5节段支配区域）浅感觉消失、温度觉明显降低，上述区域触痛（+）。胸背部可见亚甲蓝注射点曲线。患者视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分达7.5~10分。
2.病例分析
本例患者为老年女性，胸背部疱疹后神经痛以闪电样疼痛和针刺样疼痛为主，先后使用多种常规治疗方法后疼痛仍未得到有效控制，随后接受化学毁损治疗。在不到3个月的时间里，患者先后两次接受使用无水酒精进行胸交感神经和蛛网膜下腔注射实施毁损神经治疗，治疗后患者剧烈疼痛仍未得到控制，且在受毁损、阻滞区域浅感觉已经减退或麻木的情况下，疼痛程度更加剧烈，又增加了烧灼样疼痛及抽痛。
近两年患者先后4次来我院疼痛科住院治疗，针对患者实施规范化、系统化诊疗方案，以“调整神经功能紊乱、促进神经损伤修复、缓解疼痛及消除神经源性炎症治疗”为主，使患者剧烈疼痛得到控制，并且通过巩固治疗使治疗效果得以长期保持。在对患者最后一次随访（出院后第5年）中发现，患者基本恢复正常睡眠和日常生活，VAS疼痛评分为3~4分。
3.相关文献复习
PHN是发生于老年人群最典型的神经病理性疼痛（neuropathicpain，NP）之一，病因学比较清楚，即因感染或潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒（varicellazostervirus，VZV）激活后造成躯体感觉神经系统损伤而产生疼痛。目前，PHN的治疗在全球仍被视为极具挑战的医学难题之一，如何建立包括PHN在内的NP疾病有效、规范的临床诊疗方案，已成为学科建设的主要议题[1,2]。
3.1带状疱疹后神经痛
3.1.1临床进展
针对PHN的临床诊疗，以下几方面已经超越传统的观念：①随着临床复发率逐渐增加，带状疱疹已不是一次患病可使患者获得终身免疫的疾病；②临床表现复杂，以发作性闪电样疼痛（paroxysmallightningpain）、SP、痛觉过敏（hyperalgesia，Ha）和痛觉超敏（allodynia，Al）、麻木等为常见症状和体征，临床医师需鉴别其原发性、继发性损伤区域及临床亚型，以便制定更有效的治疗方案；③“促进神经损伤修复治疗”的新观念转变使PHN由不可治变为可治；④诊治技术和方法的进展使“以被动药物治疗为主”的单纯治疗变为“以介入治疗为主、药物治疗为辅”的综合治疗手段，治疗效果更加显著[3]。
3.1.2定义与病程
急性带状疱疹临床治愈后，患者持续疼痛时间超过1个月则定义为PHN[4,5]。PHN的病程一般约为1~3年，若患者的疼痛未得到有效控制，剧烈疼痛可长达3~5年甚至更长时间，有报告指出临床上某些特殊病例的疼痛时间超过10年。
3.1.3好发部位和比例
PHN的发病率与患者年龄成正比。Fishman[5]的一项报告指出：年龄为10~19岁的患者PHN发生率为4%，20~29岁为2%，30~39岁为15%，40~49岁为33%，50~59岁为49%，60~69岁为65%，70~79岁为74%。PHN好发部位及比例如下：头面部为15%，颈项部为12%，胸背部为55%，腰腹部为14%，骶尾部为3%，全身性占1%左右。国内王家双等[6]对PHN好发部位及比例的统计结果如下：头面部占9.62%，颈部及上肢占12.97%，胸背部占53.06%，腰、骶部及下肢占24.34%。
3.1.4临床亚型
20世纪90年代以后，Rowbotham[7]发现PHN存在不同亚型。目前，我们已经发现激惹型（又称伤害性感受器兴奋型）、麻痹型（又称去神经支配型）、混合型（又称中枢整合痛型）和无激惹型（又称伤害性感受器无兴奋型）4种亚型[6,7]。
3.1.5发生机制
目前，PHN的病理改变和发生机制尚不清楚。其疼痛虽与急性带状疱疹相关，但究竟是单纯急性带状疱疹的延续还是性质不同的另一类疼痛，各学者持不同观点。但多数学者倾向于认为二者是两类不同性质的疼痛。有资料表明PHN患者受感染的一侧背角神经元萎缩及感觉神经节发生病变，而急性带状疱疹患者无上述变化。Rowbotham等[7]认为PHN患者的神经系统受到VZV广泛而严重的损害，包括后根神经节脱水、Wallerian退变、明显的囊性变、神经节细胞数量显著降低、外周神经尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化，后根神经节内也可发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，若干资料显示PHN患者的疼痛原因除了外周神经纤维数量、比例及周围神经敏感化的改变外，还涉及中枢性机制（异常整合和中枢敏感化以及下行抑制机制）的改变等。目前研究显示，急性带状疱疹后的神经损伤、神经源性炎症和神经根粘连、周围和中枢神经敏感化及交感神经系统功能异常等是产生疼痛和患区后遗症状的主要因素[8-10]。
3.1.6疼痛特点与伴随症状
PHN患者疼痛的临床特点主要包括：①自发性闪电样、刀割样或撕裂样剧烈发作痛；②针刺样疼痛伴随持续性烧灼痛（约50%的患者会出现上述2种或2种以上类型的混合疼痛）；③大部分患者夜间无法正常睡眠；④超过50%的患者伴有抑郁情绪甚至自杀倾向；⑤除疼痛外，患者疱疹区域可能伴随紧束感、蚁行感、瘙痒、抽动感或灼热感等后遗症状[3-6]。王家双等[6]的一项报告指出：自发性闪电样疼痛占32.07%，刀割样疼痛占22.17%，烧灼样疼痛占16.03%，混合性疼痛占29.73%；患区后遗症状中疱疹区紧束样感觉占90.08%，蚁行感占33.10%，瘙痒占77.98%，灼热感36%，两种或两种以上混合感觉占75.07%。
3.1.7诊疗现状
PHN的临床治疗十分棘手，患者常多次求医但效果不佳。总结20多年来在临床诊疗和临床研究方面的实践经验[3,11,12]，我们发现临床上采取单纯阻断神经传导或不可逆毁损神经的方法均无法达到理想或长期疗效，而采取消除神经源性炎症、控制外周和中枢神经敏化程度、促进损伤神经修复等措施可获得更好的疗效。基于此，我们在国内多地区已连续举办六届“神经病理性疼痛诊疗新技术”国家继续教育项目学习班，今年3月份启动了科技部“12-5”国家科技支撑项目课题，计划在国内7个城市12医院的疼痛科开展顽固性PHN多中心疗效评估。我院疼痛科预约了曾在疼痛科住院接受治疗的约20例顽固性PHN患者代表，参医院住院治疗后长期回访会，重点随访胸腰部和头面部顽固性PHN患者，全科医师和患者共同交流治疗后的病情变化。通过面对面随访，发现接受规范化诊疗方案的胸腰部疱疹患者长期疗效比较稳定、满意度较高，部分头面部顽固性PHN患者病情出现反复，但仍能维持治疗效果。
3.1.8规范化诊疗方案
近十多年来，临床使用经过改进的PHN规范化诊疗方案已成功控制了许多以往无法治疗的顽固性PHN患者的剧烈疼痛[3]。临床亚型分类、原发性、继发性损伤区域测定和红外线热图的应用，使PHN的诊断更加准确；将其与药物、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）下脊神经或交感神经节介入治疗、心理治疗和脉冲射频治疗等相结合为控制顽固性PHN患者的剧烈疼痛提供了新的思路和方法。
3.1.8.1规范化诊疗方案的主要目标
3.1.8.2主要措施和方法
3.2神经毁损治疗
4.小结
（以上内容略，详见全文）
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