为什么脊髓血管病造影阴性病人,要做与脊
中国临床神经外科杂志作者：马廉亭
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遗漏就是应该列入或处理却因疏忽而没有列入或处理。一、概述
选择性脊髓血管造影是诊断脊髓血管病的金标准；但在临床上，经常遇到少数病人，选择性脊髓动脉造影阴性，而MRI或MRA影像有异常血管信号，如T1点状或虫蚀样流空影，T2高信号点状或虫蚀样影。对这类疑诊脊髓血管病病人，如放弃进一步检查，则真有可能遗漏脊髓血管病，如脊髓静脉高压综合征（venoushypertensivemyelopathy，VHM）所导致的脊髓功能障碍（图1）。我们在40多年的脊髓血管造影历史中，发现3例左肾静脉狭窄、3例腰静脉狭窄、2例骼内动脉动静脉瘘及1例骼内动脉动静脉畸形。这些病例的供血动脉及引流静脉并非脊髓常见供血动脉及引流静脉，本文就几种常见的病因描述如下。二、几种常见病因
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第一种情况
骼内动脉供血的动静脉畸形（图2）、动静脉瘘（图3）向脊髓静脉回流导致VHM，引起脊髓运动、感觉及植物神经功能障碍。正常脊髓供血动脉不包括骼内动脉，但骼内动脉分支（骼腰动脉）沿腰大肌背侧上升并发出脊支经第五腰椎与第一骶椎间的孔进入椎管内至马尾及脊髓硬脊膜并与其它脊支吻合。从解剖上讲，如骼内动脉分发生动静脉畸形或动静脉瘘，有形成向脊髓静脉引流的解剖学基础，而导致VHM。图2左髂内动静脉畸形致脊髓静脉高压综合征A、B.左髂内AVM，红色↑示左髂内动脉有双支供血，绿色↑示畸形血管团；C~F.AVM向椎管内引流致脊髓静脉高压，红色↑示引流静脉，绿色↑示畸形血管团；G.左髂内动脉造影，AVM不显影；H.右髂内动脉造影，AVM不显影
图3A.左髂内动脉造影，↑示瘘口；B.双容积冠状位像，↑示椎管内引流静脉；C.双容积侧状位像，↑示椎管内引流静脉；D.左髂内动脉造影动态影像；E.双容积冠状位动态影像；F.双容积侧状位动态影像。02
第二种情况
腰静脉狭窄致VHM（图4）。我们收治3例均因第三腰静脉闭塞或高度狭窄，使其不能向下腔静脉回流，血液经侧支逆行经椎管内脊髓表面正常引流静脉回流，引起VHM而产生脊髓功能障碍。02
第三种情况
少数VHM由于奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉及腰升静脉狭窄或闭塞致其不能向上、下腔静脉回流而逆流入椎管内脊髓表面正常引流静脉所致，引起VHM，而产生脊髓功能障碍。从解剖看，腰升静脉是下腔静脉的腹壁属支——腰静脉，各腰静脉的纵支连接形成腰升静脉，上连半奇静脉、奇静脉，下与髂总静脉、髂腰静脉交通，回流入下腔静脉（图5）。左腰升静脉起源于髂总静脉，上行与左肾静脉衔接；右腰升静脉在肾静脉以下汇入下腔静脉，亦通过节段静脉汇入奇静脉。有时腰升静脉扩张，导丝容易进入腰升静脉。肋间静脉的血向前经胸廊内静脉回流，向后经奇静脉、半奇静脉或副半奇靜脉回流，各有静脉瓣，二者不能相互构通，均回流入上腔静脉。奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉的解剖（图6）：奇静脉(venaazygos或azygosvein）起自右腰升静脉，在右侧上升至第7~8胸椎高度，接受左侧的半奇静脉和副半奇静脉的横干。奇静脉达第4胸椎高度，形成奇静脉弓（archofazygosvein）转向前行，跨越右肺根上缘，注入上腔静脉。奇静脉沿途接收食管、纵膈、心包和支气管来的静脉，还接受右侧的除第1肋间静脉以外的肋间静脉的汇入。半奇静脉（hemiazygosvein）起自左腰升静脉，穿膈主动脉裂孔，上行于脊柱左前方，至第8胸椎平面转向右行注入奇静脉。副半奇静脉（accessoryhemiazygosvein）沿胸椎体左侧下行，注入半奇静脉或向右跨过脊柱前面注入奇静脉。副半奇静脉收集左侧上部的肋间后静脉的血液。04
第四种情况
左肾静脉狭窄或闭塞致VHM。左肾静脉回流入下腔静脉，当其狭窄或闭塞不能向下腔静脉回流时，则血液逆流经肾静脉干进入椎管内，经脊髓表面正常引流静脉引流而导致VHM。我们收治3例（图7）。参考文献：[1]马廉亭.脊髓血管病误诊原因分析[J].中国临床神经外科杂志，22（10）：-.[2]马廉亭，龚杰，樊光辉，等.VHM的诊断治疗策略与方法[J].中华神经外科杂志，，26（17）：-.[3]河北医学院《人体解剖学》编写组.人体解剖学（下册）[M].北京：人民卫生出版社，.-.
