腰椎间盘脱出症的治疗与康复病例分析1例
患者资料：
李某，女，28岁；文职人员。
主诉：
1个月前无明显诱因出现双侧臀部疼痛，呈交替性发作；未经系统治疗，后发展为左侧疼痛较甚，并伴有左小腿前外侧和第一、二脚趾区域钝厚、麻木感；上述症状在平躺时减轻，直立时加重。经朋友介绍，于年11月1日来诊。
来诊症见：
腰部僵硬。
行走时呈躯干右倾保护性跛行体位。
体格检查：
两侧腰肌紧张。
L4/5棘间韧带肿胀，压痛(+)，叩击痛(-)。
左侧臀肌深层压痛(+)，并可扪及明显条索状结节；，左侧直腿抬高试验（++）。
右侧臀肌深层压痛(+-)，右侧直腿抬高试验（-）。
辅助检查：
年10月17日，外院CT示：
L4/5椎间盘脱出，相应椎管狭窄，左侧神经根受压。
L5/S1椎间盘轻度突出。
诊断：
综合体格及患者体态分析，该患者症状为L4/5椎间盘左后方脱出压迫神经根所致，辅助检查初步验证了这一推断。
治疗思路：
1、软组织手法松解阶段
对于腰椎间盘脱出症，应避免强、硬、重手法加重神经激惹症状，以轻柔手法于腰部小幅度揉按与腓肠肌、腘绳肌等下肢远端肌群拉伸为主。
2、骨关节手法复位阶段
过度的冲压、旋转式复位可能加重脱出髓核对相应神经根的压迫，使症状加重。而牵引能使椎间压力降低，椎隙增加，使髓核稍回纳以缓解神经根压迫症状；在这一类真性的椎间盘源性的痛症治疗中有较好效果。
本例中我们采用腰椎牵抖冲压法与改良林氏提拉旋转复位法为主要正骨手法，复正椎间关节，改善神经根与突出物之间的位置关系；早期疗以牵抖力为主，冲压、旋转力为辅；后期则视患者症状康复情况调整。
3、辅助治疗
针对性采用小针刀与水针治疗，能有效缓解周边痉挛软组织对神经的刺激与稳固失稳椎体。
4、康复功能训练阶段
在临床症状消失后，康复性功能训练分三步进行。
第一步：拉伸髂腰肌、激活膈肌及腹横肌，让患者掌握正确的腹式呼吸方法，并逐渐替代旧有不良呼吸模式。
第二步：进一步强化腹横肌及脊柱深层小肌肉功能，激活并指导、辅助患者调控脊柱及骨盆区域的核心肌群，使核心肌群强度与灵活度得到提升并协调统一。
第三步：评估并针对性调整外周（下肢）肌群功能，通过训练重建（强化和协调）并逐渐替代原来“致病”的不良运动模式；从而达到防止疾病反复发作的目的。
（上图为改良林氏提拉旋转复位法）
治疗经过：
依照上述治疗思路，治疗3天后，患者自觉左臀部疼痛明显减轻；查体可见L4/5棘间韧带张力降低，左侧臀部压痛仍较明显。
5次治疗后，患者自觉左臀部疼痛消失；查体可见L4/5棘间韧带张力基本恢复正常，腰部及臀部肌肉张力恢复正常，压痛消失。
后续治疗按常规椎间盘突出症治疗原则进行，并逐渐进入康复性功能训练阶段。在初步激活呼吸肌，并学会自主控制腹式呼吸后，患者自觉呼吸较前明显通畅，腰部及臀部较前“轻松了许多”，在转体、行走时，感觉发力也比较容易了。
目前，该患者仍在持续康复治疗中。
病例分析：
腰椎间盘脱出症是腰椎间盘突出症中的较严重类型，其特点是靶椎间盘的纤维环破裂，髓核完全脱出至脊髓腔内，压迫神经根并引起相应剧烈炎症症状。
一般外科医生对于腰椎间盘脱出症的治疗思路，都偏向于完全卧床休养、手术摘除脱出髓核或（并）内固定相邻椎体的方法。
站在减少患者痛苦、保证患者生活质量、以保守治疗优先考虑的角度，我们认为：虽然椎间盘脱出是椎间盘突出的较严重阶段，但若在影像学检查中，椎管内仍有脊髓神经的“可躲避空间”，则治疗核心仍应放在帮助神经根躲避突出髓核上，而没有必要把髓核完全摘除。
当临床症状缓解后，后续的康复治疗（训练）——“加强脊柱外周组织的功能，增加脊柱稳定性”——防止复发则显得更为重要。
现代人由于久坐和伏案工作的原因，由膈肌、腹横肌、肋间肌等带肌群动的腹式呼吸和横式呼吸模式被严重抑制，转而习惯使用由斜角肌（颈部）和前锯肌（肩腋部）带动的“抬肩式”呼吸模式。这种模式耗能较大但效率不高，并由于颈部和肩部肌群的过度代偿使用而为脊柱疾病埋下伏笔。
所以，在条件允许的情况下，对于脊柱疾病患者的康复治疗，我们建议都从呼吸模式的重建开始着手。指导并辅助患者正确地使用膈肌、腹横肌、肋间肌等呼吸肌群，建立更有效率的呼吸模式，不仅可以解除原代偿肌群的疲劳性痉挛状态，还能明显增加血氧量，降低心血管负荷。
事实上，通过呼吸肌群的训练，不仅可以初步激活患者的核心肌群，增加脊柱稳定性（这里指的主要是腹横肌的作用），训练过程中逐渐加强的本体感觉能力，也为后续的康复性功能训练打下良好的基础，绝对是“物超所值”的。
进一步的功能训练，需要建立在对患者更详细的运动功能评估之上，发现引起疾病的根源——“错误的”运动模式。在目前我们接触的病例中，引起患者“错误的”运动模式的原因有两类：
第一类是原发性因素，多为“A不足→B代偿→C劳损”的发展过程，如：腹肌、股四头肌（甚至包括趾屈肌）功能不足，髂腰肌代偿，导致的腰部过伸和后续发展症状。对于这一类患者，针对性的功能训练能起到明显的防止复发的作用。
另一类则是继发性的因素，即基体为躲避其他疾病导致的疼痛（或其他不适）而形成的代偿性运动模式，如：“灰指甲”引起拇趾疼痛，为减少刺激“前足掌、趾不敢触地”，进而形成的异常行走模式所带来的髋关节及腰骶部劳损和病变。对于这一类患者，针对原发性疾病的治疗就显得更为重要了。
“治病必先求于本”——中医理论的整体观，结合现代医学的先进技术，在脊柱及四肢运动系统疾病的治疗中应该可以得到更好的阐释和应用。我想，这也是未来医学发展的趋势之一。
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广州中健骨科运动医学门诊部
记录：刘超
整理：甘卓
指导：王廷臣
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