脊柱脊髓病例报告3例
病例1：颈胸椎外伤后退行性改变，颈6-7，颈7-胸1间盘突出，颈7-胸1滑脱；颈7，胸1棘突骨折，黄韧带骨化；颈6-胸1椎管受压狭窄1例
医院神经外科佟怀宇，张远征，申建利
50岁男性。颈椎外伤后不适33年，双下肢乏力3天。
患者33年前外伤后开始出现颈椎不适，进行性加重，7年前出现右手麻木及肌肉萎缩，医院间中使用甘露醇脱水治疗。3天前突然出现双下肢乏力，伴颈部以下背部皮肤麻木，医院行颈椎MRI检查后转来我院。
查体：颈7平面以下轻触觉及痛温觉减弱，右手肌力稍萎缩，双上肢肌力V级，左下肢肌力III级，右下肢肌力II+，肌张力正常。
MRI：颈6-7，颈7-胸1间盘突出，颈7-胸1滑脱；颈7，胸1棘突骨折，黄韧带骨化；颈6-胸1椎管受压狭窄。（图1-2）
诊断：颈胸椎外伤后退行性改变，颈6-7，颈7-胸1间盘突出，颈7-胸1滑脱；颈7，胸1棘突骨折，黄韧带骨化；颈6-胸1椎管受压狭窄。
治疗：行后方正中入路椎板棘突、骨折片切除、骨化黄韧带切除减压，术中CT导航下颈6-胸1椎弓根钉棒复位固定术。（图3-6）
术后患者症状明显改善，左下肢肌力V-级级，右下肢肌力IV+。
讨论：
多节段颈椎病后路手术后脊髓的变化主要表现为脊髓的后移和脊髓自身的膨胀。而影响脊髓后移和膨胀的因素较复杂，机械性压迫的去除是获得脊髓充分膨胀的前提，但持久的慢性压迫会导致脊髓变细、扭曲，即脊髓存在组织重塑性，在脊髓慢性压迫大鼠模型以及大量的尸解和影像学研究中证实，可能影响术后脊髓的膨胀。自从Baba等认为单开门术后脊髓后移程度与术前颈椎曲度有显著相关性以来，“弓弦理论”被多数学者公认为指导多节段颈椎病治疗的基本理论。
脊髓后移距离与术后症状的改善率的相关性也存在较大争议，且脊髓膨胀程度与神经功能改善率的相关性未见相关报道。程真等比较不同后路手术亦存在不同的神经改善率，并认为侧块螺钉固定组较单开门组能有效地降低多节段颈椎病术后轴性症状的严重程度及提高中期JOA评分改善率。
本例患者因为有外伤史，局部颈椎有骨折并伴有滑脱表现，为确保手术疗效，采取椎板切除减压钉棒内固定手术，手术后患者下肢肌力明显改善，出院前左下肢V-级，右下肢IV级。有研究报道全椎板切除侧块螺钉内固定术后发生C5神经根麻痹的比例为9.5%~10.6%，明显高于单开门的4.8%。本例患者术后出现C5神经根麻痹，经短暂对症治疗后好转。另外，该患者采用了术中CT导航下的椎弓根螺钉植入，增加了螺钉植入的安全性和可靠性。
病例2：桥脑节细胞胶质瘤1例
佟怀宇，叶元良
男，4岁9月。
行走不稳约1月，左侧肢体乏力1周，排尿困难。查体：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，肌张力增高。
MRI：桥脑长T1，长T2巨大病变，明显不均匀增强，周围有水肿。（图7-11）
电生理检测下行枕下乙状窦后入路肿瘤切除术。（图12-14）
术后小便困难消失，四肢肌力较前略改善。
病理诊断：节细胞胶质瘤，WHOII-III级。
术后复查MRI：肿瘤切除满意，桥脑基本恢复正常形态。（图15-19）
讨论：
脑干胶质瘤的外科手术治疗，过去认为风险大，甚至列为手术禁区，有的认为直接开颅效果不满意而主张放射治疗或化疗。但王忠诚院士等报道手术术已达余例,手术病死率仅1%。我们也认为，只要明确诊断，在解剖上允许时是可以手术的。
脑干胶质瘤可分成外生型和非外生型，Epstein等又将后者分为弥散型、局限性和延颈髓型。脑干肿瘤多位于桥脑、延髓。一般认为，弥散型多为恶性，局限性则以良性为多。王忠诚等提出对于局限型者应争取手术治疗。一般认为以下情况考虑手术治疗：①外生型脑干胶质瘤突向四脑室、一侧小脑桥脑角或小脑半球；②局限型非外生型肿瘤；③较大囊性变或出血坏死病灶。而弥漫型无明显囊变或出血的外生型肿瘤是否适宜直接手术仍有待于进一步探讨。手术目的是在保留神经功能下尽可能在手术显微镜下操作切除肿瘤，为放射治疗提供较好的条件。脑干是脑神经核、神经传导束和网状结构集中的部位，亦是心跳、呼吸中枢所在地，因此切除肿瘤时必须细心、轻柔，术中严密观察生命体征改变。脑干胶质瘤术后，不管任何部位，均可发生不同程度局部反应性脑水肿，如术前有脑积水者，先采用脑室引流，前后予脱水及激素治疗。
本例肿瘤虽然范围较大，但边界比较清楚，仍属局限型非外生性肿瘤，我们采用了枕下乙状窦后入路，成功切除肿瘤，对脑组织没有造成伤害，取得了满意的疗效。
脑干手术，术中电生理监测和术后监护十分重要，特别观察意识及生命体征是否平稳，有无术后脑干功能障碍，异常者必须及时诊断及处理。
随着科技的发展，显微外科器械的改进，影像学诊断技术的提高，结合激光、超声吸引等仪器的应用，相信发生在脑干部位肿瘤的治疗前景是光明的。
病例3：胸腰段硬膜外囊肿
男，14岁。
腰背部疼痛3年，双下肢无力4个月。查体：双下肢肌力5-级。
MRI：胸11-腰4水平硬膜外巨大囊性占位性病变，侧方突入椎间孔。（图20-22）
术中椎板复位（图23）。标本如图（图24），切口外观（图25），术后复查（图26-28）
讨论：
胸腰段硬膜外囊肿的临床特点、影像显示、治疗选择方面的特点：(1)病程漫长、症状时轻时重，易被忽视。(2)影像对本诊断有独特性，MRI矢状位可清晰显示硬脊膜囊肿长度、大小、与脊髓和神经根的关系，同时对椎管的扩张性骨侵蚀也能作出直观的评估。其主要特点：T1加权像囊肿呈低信号，近似脑脊液信号(图1)，T2加权像囊肿为高信号，形状呈现梭形、圆柱形、压迹串珠样改变(图2)。CT显示囊肿所在部位椎管的周径增大，因囊肿与脑脊液信号没有明显差异，表现为整个椎管内容物明显粗大，因囊肿侵蚀，致使椎板变薄、椎体后缘压迹改变。上述影像显示为手术入路切除椎板范围提供依据，同时也为手术所证实。(3)对无明显脊髓受压、神经根刺激症状的硬膜外囊肿，可继续观察。有文献报导，对有轻微神经根压迫与刺激症状而囊肿累及少于1个椎体节段的病例，可在CT引导下穿刺减压，这种介入法治疗可降低囊肿的压力，缓解神经根、脊髓的刺激及受压症状，但容易复发。对于累及1个以上椎体节段的硬膜外囊肿，并有明显的脊髓压迫症及神经根刺激症状、伴有大小便功能障碍、椎管周围骨质有明显压迫性侵蚀的病例，应尽快手术，并在直视下彻底摘除，解除压迫。累及多节段椎管的硬膜外囊肿，手术切除后应采用后路植骨方法维持脊柱稳定性。(4)因囊肿疝口来源于蛛网膜下腔，术中应注意无菌操作，严密缝扎疝口，避免脑脊液漏。
本例患者做到了切除囊肿，解除压迫，封闭漏口，椎板复位固定，术后随访症状消失，影像检查结果满意。
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