椎间盘突出的针刀治疗定位与操作技巧
椎间盘突出的针刀治疗定位与操作技巧
腰椎间盘突出症的分型、分类
概念：腰椎间盘突出症由于腰椎间盘突出所引起来的一系列的临床症状与体征。腰椎间盘突出：是一种影像上的诊断用词。仅仅指组织结构的改变，而不包括临床的症状与体征。腰椎间盘突出症（广义）：具有相对应的临床症状与体征的或临床症状与体征与椎间盘突出有一定的病理关系的。称为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症（狭义）：由于腰椎间盘突出的突出物挤压或刺激了脊髓或脊神经根而引起的根性疼和脊神经损害的体征。称之为——。对椎间盘突出症的诊断无统一的诊断标准，仅用椎间盘突出症的诊断来概括所有椎间盘退变或突出的全部病人不恰当。因此有必要对腰椎间盘突出症，进行临床分期与分型。这种分期与分型不仅能够准确的表达病人疾病的性质且有利于制定治疗方案和疗效评定。椎间盘从14岁开始进入退变阶段，在退变的基础上再加上外力，容易造成椎间盘突出，但由于人体具有强大的代偿调节能力，使椎间盘突出损害与人体的抗损害不断的进行调节代偿，从而使相同类型的椎间盘突出表现为不同的临床症状与体征。腰椎间盘突出其影像学改变与临床症状与体征之间有明显的差异，所以说当从影像学上观察到椎间盘突出的影像时，必须结合临床症状进行临床分期分型。腰椎间盘突出症分三期、六型。一期（腰椎间盘突出早期）：诊断条件：患椎的椎间隙高度不低于正常值的30%，为早期或椎间盘突出期。二期（代偿期）：诊断条件：患椎间隙的高度低于正常值的31-60%。三期（失代偿期）：诊断条件：患椎的椎间隙高度低于正常值的61%以上。这种分期包括椎间盘退变和突出，通过患椎的椎间隙高度可知椎间盘损害的程度。分期目的：为了从临床上判定病人所患疾病的程度及其愈合情况。一期和部分二期的病例可以达到临床治愈。部分二或本期病例一般不能达到治愈（因结构变化严重）。根据椎间盘突的临床表现特点分为六型，可发生在椎间盘的任何一期中。一．脊神经根损害型（神经根型）：诊断依据1、可发生于任何年龄。2、可急性发作，也可缓慢发生。3、临床表现分为急性期与慢性期，急性期发病较急。其疼痛的表现方式有两种或三种。一种有皮节性疼痛、另一种肌节性疼痛，第三种为混合性疼痛。皮节性疼痛特点：近脊柱侧的肢体酸软无力性疼痛，远脊柱侧的末端有麻木感或有发凉感。肌节性疼痛特点：患侧肢体有深在性的抽筋样疼痛，肢体远端无感觉异常。混合型疼痛特点：两种疼痛方式都存在。慢性期的临床表现特点：是逐渐发生的并逐渐加重的受损的脊神经根所支配区域的一种酸困痛。肌节性疼痛表现特点：从肢体远端逐渐向上，向近脊柱侧蔓延性的无力性疼痛。混合型疼痛表现特点：具有两种的共同特点。病人无疼痛感，而是以肢体无力或者水肿为主诉。三种类型体征都具有：1．张力减低。2．皮肤痛觉与温度觉不对称，尤其在肢体末端的痛、温觉改变明显。3．肌肉萎缩（有轻度及明显）：肌力、肌张力以及皮肤感觉改变统称为脊神经损害体征。腰段的外观或颈段的外观可见代偿性变形，活动度与活动弧线有不同程度的异常。1．直腿抬高试验阳性。注意：1、腰部的压痛与放射痛（不属于脊神经根的诊断依据）2、腰韧带张力试验或挺腹试验阳性也不做脊神经根型的诊断标准和依据。3、有些神经的损害，要注意进行鉴别。2、影像字特征：X线片上急性期可看到弧弦距、骶角角度和腰4-5椎间隙前后比值的改变。慢性期的除有生物力线改变外，患侧的椎间隙大多处于二期以上，CT或MRI可见椎间盘的突出物挤压或掩盖患侧的脊髓与神经根。符合以上标准可诊断为神经根型。二、椎间盘突出（椎后关节病型）：诊断依据：主诉症状多而臀部体征少。腰椎：久坐、久站或久卧后疼痛。颈椎：在某一种姿势较久后出现的一种疼痛，活动后疼痛减轻或消失。有些病人主诉为晨起较白天疼痛明显，活动后可减轻。行走或劳累后出现疼痛，但活动后疼痛可减轻。体征：腰椎生理曲度增大或变直，侧弯距一般增大，椎体多见旋转移位或者滑移，活动度与活动弧线大多无异常，也常常触压不到压痛点，X线片影像上可看到棘突间隙不等宽，椎间隙的前后距异常，椎间隙的高度发生改变，尤其是椎间隙的含水功能明显减低，扁化率增大，椎体有旋转和滑移的改变。三．多裂肌炎型。特点：1、疼痛发生前多有腰部用力或劳累史。2、腰或腰腿疼明显，脊柱活动常常使疼痛加剧，但其疼痛的部位与脊神经根分布的区域不相一致。从外表看像腰椎间隙突出。疼痛部位与脊神经损害分布的区域不相一致。临床体征：1棘突旁的压痛与放射痛与主观疼痛的部位相一致，但与脊神经根分布的区域不相一致。2、压痛部位多见于脊柱的棘突旁与竖直肌的内侧缘之间有压痛和放射痛。3、没有肢体远端的皮肤感觉障碍，可以有肌力与肌张力的改变。影像学特征：X线片的五项力学线可有不同程度的异常，CT或MRI虽有椎间盘突出的征象，但椎间盘突出刺激和压迫脊髓和脊神经根的部位与临床表现疼痛的部位没有病理关系。此病的诊断主要靠鉴别诊断。四．代偿变形型。临床特点：1、多见于中壮年的人群。2、有反复发作的腰或腰腿疼。每次腰及腰腿疼的发作与外力作用有关，疼痛虽然明显，但卧位可以缓解疼痛，每次发作的疼痛时间不超过半个月。体征1骨盆倾斜或后翘.2、腰段或颈段的生理曲度变直或后凸。脊柱可见明显的侧弯.3、腰段活动时以上的变形更明显。腰椎片的特点：五项力学线明显异常，CT或MRI大多显示中央型的椎间盘突出。鉴别：1、发作期颈腰段有明显压痛点。2、慢性（间歇）期可有多处的不明显压痛。压痛部位的皮下往往能触及到片状或索条状的增夺取的硬结。五．韧带或筋膜损伤型。临床特点：1、腰痛或髋关节痛明显。2、能在棘突或横突（颈、腰椎）、肩胛骨的内上角或髂后上嵴有固定且明显的压痛点。急性伤时由于压痛明显，压痛拒按，按压时原有的疼痛加重。慢性损伤或劳损按压时原有疼痛症状减轻或缓解。体征：急性期时损伤的韧带或筋膜部位触之有肿胀感。慢性期时触之有组织增粗、增厚或有索条状的增厚感。治疗针刺或封闭症状明显减轻。六．膝关节损害型。腰椎间盘突出造成的膝关节损害比较少见，老年人的膝关节疼痛常有椎间盘突出的参与造成。特点：1、多见于老年人。2、曾经有过腰疼或腰腿疼病史，随着腰或腰腿疼痛逐渐减轻或消失，而逐渐出现了以膝部疼为主诉的症状。3．直立位时骨盆后翘常见，腰段的活动度及活动弧线有不同程度的减少和变形。活动时腰及膝关节均不出现疼痛。双下肢检查无明显的阳性体征。膝关节疼痛往往在变换体位或行走一段距离后出现。早期膝关节检查无异常体征。中期有内、外膝眼肿胀（隆起），髌骨活动度减小，髌骨活动时有摩擦音。后期有外观的变形（内翻、外翻），髌骨及膝关节明显的活动障碍，形成典型的膝关节骨性关节炎。早期与中期鉴别：行走或变换体位时，按压腰部后腰关节疼可以减轻或消失。4．影像学上可以看到腰段五项力学线的异常征象。五项力学线指：弧弦距、胸骶间距、腰4-5椎间隙前后高度比值、骶角角度、侧弯距。CT或MRI：可见到腰4-5椎间盘突出。腰4-5椎间盘突出引起的膝关节疼多见。原因：由于腰4-5脊髓段感觉支及运动支有专门支配膝关节的分支。腰4-5感觉及运动神经受损导致膝关节组织营养障碍。腰椎间盘突出的针刀治疗定位与操作技巧腰椎间盘突出是临床常见病、多发病、疑难病，关于腰椎间盘突出的诊断和分型，各种文献上都有更权威的报告，在此我们不做过多的阐述。但目前有关各腰椎间盘突出的诊断和分型，都很难指导我们的针刀临床治疗，因为这些诊断都不容易反映具体的损伤部位和层次，所以病位的诊断，对于我们针刀临床意义更大。笔者今天结合多年的临床体会，从针刀临床的角度，来探讨腰椎间盘突出的针刀治疗定位和操作技巧。1.针刀治疗腰椎间盘突出的机制腰椎间盘突出的主要原因为各种外伤，扭挫伤，过度负重，用力不当及椎间盘退化，风寒湿造成椎体力的平衡失调，使突出物挤压神经根，引起局部充血，水肿，变形，纤维化，欠之神经根与局部软组织产生粘连和疤痕，当神经根受牵拉时，而引起腰部疼痛伴坐骨神经痛和小腿麻痛感。针刀医学创始人朱汉章教授[1]论述“椎间盘突出，外科手术切除椎间盘时，找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织，可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。多在后外侧结构薄弱处，正是脊神经穿经神经孔的部位”。根据这一理论，用小针刀这种闭合性手术，经针刀疏通、剥离、减压、平衡肌力，改善血循促进新生。松解肌肉、韧带间的粘连，神经根的粘连，起到镇痉止痛的作用，同时小针刀松解了部分组织，解除了神经根的压迫，从而缓解和解除了症状。2．腰椎间盘突出的诊断思路2.1常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状及体征如下：(1)腰3～腰4椎间盘突出:腰4神经根受压,腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。(2)腰4～腰5椎间盘突出：腰5神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。(3)腰5～骶1椎间盘突出：骶1神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。(4)中央型腰椎间盘突出症的临床表现:马尾神经受累，腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。CT检查可快速识别腰椎间盘突出的具体位置和大小，但CT检查必须与临床征象相结合，这样才能准确的找到致病的位置，因为有的腰椎间盘突出并不引起临床征象，这在我们的临床实践中，经常发现症状消除了，复查CT，腰椎间盘仍然突出，就说明了这一点，因此我们针刀医师必须认识一点，CT只是参考，临床征象才是我们定位的主要依据2.2仔细触诊，精确定位在针刀临床中，仅用脑子去看病是远远不够的，更重要的是用手去诊病。仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精确定位，是针刀治疗的关键之所在，也是我们针刀大夫的基本功。所以，我们检查诊断的时间往往比针刀手术的时间要长，就说明这个基本功的重要性。3．腰椎常见病变部位的定位笔者发现，腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致。故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗(1)腰3～腰4椎间盘突出:定点以L４～５椎旁＋足少阴肾经的横骨、阴谷、太溪等(２)腰4～腰5椎间盘突出：定点以L４～５椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳＋足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟＋足阳明经的足三里为主(3)腰5～骶1椎间盘突出：定点以L5～S１椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳、承山、昆仑为主另外，阿是穴也是小针刀治疗定点的重要参考，4．针刀操作技巧：腰椎解剖部位比较复杂，臀部有重要神经血管通过，肌肉丰满，在外行看来，似乎针刀操作难度更大。稍不小心就会损伤神经血管，然而，笔者在多年的针刀临床和与同行的广泛交流中，摸索出一套即安全又有效的针刀松解法，这种方法的操作要领是：严格执行小针刀四步进程，针刀快速进入皮下，然后分层次突破，先突破浅筋膜，再突破深筋膜，最后到骨面，而不是一刀直刺骨面。每到达一个层次后稍停，不要忙于铲切，而是仔细感受刀下的硬度，一旦碰到硬结，就快速突破。不大幅摆动，不在骨面上刺激。并且，根据病人的感觉调整进针的方向和层次。这种手法的优点是：能松解到各个层次的病灶，又很少损伤和出血，更能最低限度的减轻病人痛苦。臀部血管分布丰富，在分离松解中损伤是必然的，要有思想准备，最简单的方法就是：每次出针后立即压迫止血，15分钟后，检查局部无异常，才能让病人离开。5.手法治疗：用朱汉章教授[2]的连续提腿按压复位手法，即第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为上，在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点（后侧对称下压），当第一助手放下小腿，患者膝部着床，术者和第二助手也同时松开下压的拇指，如此连续提压15-20次。连续做3-5天。手法是针刀术后的补充治疗，只要配合得当，可以使针刀施术后残留的粘连和疤痕达到完全彻底的松解，关节错位得到复位，达到事半功倍的效果。针刀医学的创始人朱汉章教授曾经这样形容针刀：针刀治疗就像用枪打鸟，有的人弹无虚发，一枪一个准，有的人瞄了半天也打不下一只鸟。在外行看来的一根针，都是在组织内部上下左右捣鼓几下，似乎没有什么区别，但疗效却有天壤之别。就像同样一支画笔，在画家与一般人的手中，画出来的效果是大不相同的。因此针刀治疗，一定要辨准点，做到位，才能确保疗效。针刀是如何治疗腰突症的针刀治疗腰突症主要是用小针刀松解椎间孔、横突、小关节囊及棘间、棘上韧带等部位1、棘上韧带和棘间韧带的松解是很容易的，不用细说。2、腰椎间关节囊病损的松解，体表定位是腰棘突高点（棘突间稍上）旁开2-3CM,具体数据可根据患者的X片进行测量，结合解剖知识，针刀逐层进入，到骨面后稍提起针刀，切割病损的关节囊2-3下即可。3、腰椎横突一般3-5CM长，宽一般1－2CM，横突间和棘突间在一个水平上，入路深度一般2-4CM，胖的病人也有5-8CM深的。深度结合CT片一般可以计算的，X片可以测算横突间到正中线的距离。横突我们还可以采用五号长针进行探位，一般都能准确到达。4、椎间孔的治疗，一般在外口处，即横突下缘根部的入路松解和横突上缘根部的关节突外缘的入路松解。椎间孔外口的针刀松解术有一定的难度，但是这两个入路是很安全的，一般以横突的上下缘为参照进刀，针刀沿骨的边缘移动。为提高治疗效果，还可以在椎间关节的内侧缘进针刀或注射一定的药物。同时还要配合一定的手法。当然，还要具体情况具体分析。歌诀：一突二管三椎板.四口五臀六痛点：一突：指横突.关节突.棘突，临床上以L2.3.4.5最常见。二管：指骶管。三椎板：指相应病变阶段的椎板。四口：指神经根内外口.松解方法如下：体位.患者俯卧位，腹部垫枕。定点：内口于突出的椎间盘同位棘突间旁开0.5cm，外口旁开3～4cm。***作.选用3号针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，缓慢探索式深入。内口：先到达下关节突骨面，将针刀逐渐移到下关节突内缘，贴骨面向深处铲切2～3下，有突破感即可，一般深度不超过0.5cm左右。患者有向下肢放散的酸胀感，若无，可将针刀紧贴下关节突内缘骨面，继续缓慢深入1.5cm，若有触电感则出针停止治疗，若无触电感或放散感，可将针刀向内下方稍作摆动1～2下，幅度不超过0.5cm，出针按压针眼。外口：在病变棘突间水平旁开3－4cm定点，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直皮肤刺入，探至骨面，即为下位椎体的横突。将针刀提至皮下，将针体向外向后各约45度倾斜，即将针刀刀刃斜向内上方刺至上位椎体横突根部，针刀达骨面后，贴横突下缘.椎弓根下缘探至椎间孔骨边缘，小幅度提插松解，将神经根与椎间孔间的软组织粘连疏剥开，针下有松动感出针。出针后均需按压3分钟，防止出血，然后用创可贴贴敷治疗点,嘱患者平卧4～6小时。五臀：指臀上中下皮神经.臀大中小肌。六痛点：指其它的敏感压痛点，由痛点到骨面，按层次逐层松解。1、判断臀部肌肉的损伤点，有如下规律：下肢后面及后外侧疼痛--在臀部后内侧寻找反应点，如臀上皮神经入臀点、梨状肌上、下孔、臀中肌的中、内侧段等部位多见。下肢外侧疼痛--在臀部后外侧寻找反应点，臀中肌中、外侧段、阔筋膜张肌等部位多见。下肢前外侧、膝关节疼痛--在臀部前外侧寻找反应点，阔筋膜张肌、臀中肌外侧段等部位多见。臀部及大腿疼痛，但不过膝关节--在臀部梨状肌以上的部位寻找反应点。2、臀部主要病损部位的针刀松解1）臀上皮神经入臀点：定位：髂嵴中点下2~3cm的范围内，压痛明显，并可扪及条索处。刀口线与臀上皮神经走行方向一致垂直皮肤刺入，不一定到骨面，达臀筋膜后刀下有韧性阻力感，纵行切割，横行推摆。2）梨状肌上、下孔：简便定位法：五指自然张开，小指定位于髂后上棘，食指定位于尾骨尖，掌根向股骨大转子尖方向移动、四指逐渐收拢至股骨大转子尖，此时，中指和无名指移动的范围，为梨状肌的体表投影，即中指线为梨状肌下缘，无名指线为梨状肌上缘，中内1/3交界处即为梨状肌上、下孔。刀口线始终与神经、血管纵轴平行摸索进针，不强求到骨面，遇阻力感，且病人无下肢放电感和剧烈疼痛，即可行切摆手法，但宜少切多摆。3）坐骨结节滑囊：患者腹下垫枕定位，刀口线与坐骨神经走行方向一致进针达坐骨结节骨面，行纵向铲切。4）臀部其他肌肉筋膜：刀口线均与肌纤维走行方向平行进针，达骨面后稍提起，根据粘连的层次，行纵行疏割，横行推摆，然后横转刀口，切断部分肌纤维。椎间盘突出忌盲目治疗全世界目前大约有10－20％的人正在受到椎间盘突出的“侵扰”。然而这其中却有许多人或浑然不知，或久拖不治。事实上，第一时间发现腰椎间盘突出的早期症状，并选择适当的治疗方式对于患者而言尤为重要。现在治疗椎间盘突出症的非手术治疗技术取得了进一步的发展和完善，所以患者在选择治疗方案上切忌盲目。椎间盘突出困扰都市人高级电脑程序师张先生近日在开车时经常出现右小腿疼痛、麻木等情况，严重影响了工作和生活。就诊后才发现30岁的他已出现腰椎间盘病变。有关资料显示，目前大约10－20％的人存在椎间盘突出症现象。通常，椎间盘突出症多发于青壮年,男性多于女性。其发病原因与性别、年龄、职业、外伤及受寒凉等有关。近年来，腰椎间盘突出症在中青年人群的发病率有明显上升趋势。椎间盘突出症包括椎间盘脱出、椎间盘突出、椎间盘膨出。人体的椎间盘有23个，每个椎间盘的中间有一个髓核，外围是纤维环，上下是软骨板，当纤维环破裂、髓核向外突出并压迫神经出现疼痛，就是椎间盘突出症的典型症状。90％的椎间盘突出症为腰椎间盘突出，其次为颈椎间盘突出。该病主要跟患者长期的工作和生活方式有关。专家提醒：早期症状不可小觑腰痛及腿部牵涉性疼痛是椎间盘突出症早期的主要症状。不过，由于髓核突出的部位、大小、病理特点、椎管管径、机体状态及个体敏感性等不同，其临床表现也有一定差异。1、腰痛：多数表现为腰部持续性钝痛、牵扯样痛，久坐、久站时发作，平卧时减轻；另一种为突发的腰部痉挛样剧痛，难以忍受，需卧床休息，此症多是椎间盘纤维环破裂。2、下肢放射性疼痛：患者多有坐骨神经痛，或先由臀部开始痛，当咳嗽、打喷嚏及用力大小便时，下肢传电般的放射痛就会加重。此外，腿痛重于腰背痛也是腰椎间盘突出症的主要表现。3、麻木：神经根受到椎间盘突出部分的压迫，血流不足，缺血缺氧，会在小腿或脚面出现疼痛、麻木等异常感觉。4、下肢发冷：突出椎间盘压迫或刺激椎旁交感神经纤维，引起下肢血管壁收缩，出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。5、肌肉萎缩：椎间盘在椎管内滞留时间较长者，神经根受压迫，所支配的肌肉无力收缩，营养缺乏，肌肉的力度变废用性软弱和体积变小，患肢腿比健康腿的肌肉瘦弱。6、间歇性跛行：当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血和脊髓血管的扩张，加重了神经根的缺血程度，患肢出现疼痛，需停下休息一会儿才能继续走路。以上这些都是椎间盘突出症早期常会出现的症状，医院疼痛专家建议白领、司机、中老年人等高风险人群应在日常生活中注意提防，一旦出现症状应当医院或专门的疼痛科室，及早进行治疗。绕开治疗认识误区误区1：腰腿痛不算病腰腿痛是一种必须引起高度重视的病，它可能引起下肢麻木，性功能不全，肌肉萎缩，严重者压迫脊髓引起瘫痪和大小便障碍。误区2：腰腿痛治不好腰椎间盘突出症若不尽早治疗易反复发作，并且导致缓慢退变，累及腰臀肌肉和关节。在医生的指导下选择合适的治疗方式可以将腰退痛阻挡在门外，以解除神经压迫，改善神经和脊髓的供血，控制疼痛发作。误区3：腿脚麻木与腰椎无关一般而言，坐骨神经从腰椎4、5节段的脊髓发出，如果腿脚疼痛伴麻木，一定要尽早仔细是否是腰椎间盘病变压迫了神经。养成良好姿势习惯1、经常进行腰肌加强性锻炼，如俯卧撑、倒行走、飞燕动作等等。2、站立位者：需要长期站立工作者(如交警、教师等)应经常适当使双臂上伸并且做蹲体动作，尽量走动或变换姿势，避免在一个固定的体位下持续工作过长。3、坐位者：长时间坐位工作者（办公族）除了要注意坐姿和经常活动腿脚外，自坐位起立时，应先将上身前倾，两足向后，使上身力量分布在两足，然后起立。4、弯腰体位者：对弯腰工作多、负重大的搬运工，应尽量避免两膝伸直弯腰位拾抬重物，并要尽量采取先屈膝和髋关节，然后上举的方法。
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