康复医学基础脊髓损伤
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脊髓损伤
一、定义脊髓损伤(spinalcordinjury)是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部活动能力、生活自理能力和工作能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一二、病因和病理
1、病因分为创伤性和非创伤性。
（1）创伤性：骨折、脊髓外力打击、刀伤和枪伤等都可以导致脊髓损伤。脊柱骨折患者中约20%发生神经损伤。通常脊柱损伤和脊髓损伤程度成正比。但是也有可能在没有骨折的情况下由于血管损伤，而导致脊髓损伤。
（2）非创伤性：①血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等；②感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等；③退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等；④占位性：最多见的是肿瘤。较少见的包括严重腰椎间盘突出症、脊椎滑脱、椎管狭窄等。
2、病理生理
（1）早期：损伤后3小时灰质出现出血点；～10小时出血灶逐步扩大，白质出现水肿，胶质细胞浸润；12小时神经轴突开始退变，神经细胞逐步坏死；组织水肿24～48小时以后逐渐消退，形成不可逆的坏死。
（2）晚期：瘢痕增生，囊肿，硬膜粘连，炎症，神经胶质化。
（3）脊髓功能恢复机制动物实验提示有脊髓再生现象，但人体研究尚未证实。脊髓细胞损伤后可以出现抑顿(stunning)和冬眠(hibernating)，导致暂时性脊髓功能丧失，并在日后逐步恢复。抑顿指损伤后功能丧失时间以分钟、小时或者日计算。冬眠则指功能丧失时间以星期或者月计算。促进抑顿和冬眠细胞的苏醒是康复训练的基本机制之一。
三、临床和诊断
临床表现一般在0岁以后起病，男性稍多于女性。起病缓慢，逐渐加重。症状常从一侧上肢开始，逐渐波及其他肢体，双侧不对称是本病特点。主要表现为静止性震颤，肢体伸屈肌张力均增高，呈“铅管样强直”或“齿轮状强直”。面肌强直造成“面具脸”，随意动作减少，始动缓慢，书写困难，“小写征”，“慌张步态”，口、舌、腭和咽部肌肉运动障碍引起言语障碍和吞咽困难。
诊断标准进行性非家族性疾病，除必须具备运动过缓以外，至少具有下列三种体征的一种：①肌僵直；②粗的4-次/sec的静息性震颤；③翻正反射受累。附加诊断标准为：①单侧发病（早期）；②在疾病重度方面持续地表现出不对称性；③对左旋多巴胺反应良好。
1、症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位损伤患者可伴呼吸困难。有并发症的患者，如骨折、脱位、压疮等可出现相应的症状。
2、体征主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常（低张力、高张力、痉挛）、腱反射异常（无反射、弱反射、反射亢进）、出现病理反射（Hoffman征和Babinski征）、皮肤感觉异常（无感觉、感觉减退、感觉过敏）、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可导致呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。
3、临床综合征横贯性损伤表现为损伤平面以下感觉和运动功能障碍。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：
（1）中央束综合征(centralcordsyndrome)：常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍重于下肢。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。
（2）半切综合征(Brown-sequardsyndrome)：常见于刀伤或枪伤。损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。
（3）前束综合征(anteriorcordsyndrome)：脊髓前部损伤，损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。
（4）后束综合征：脊髓后部损伤，损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。
（5）脊髓圆锥综合征(conusmedullarissyndrome)：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。
（）马尾综合征(caudaequinasymdrome)：椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失，表现为外周神经损伤的特征（迟缓型瘫痪）。
（7）脊髓震荡(spinalconcusion)：指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。
四、主要功能障碍
1、直接障碍
（1）运动功能障碍：痉挛和麻痹
（2）感觉障碍：感觉丧失、减退、过敏（感觉异常和疼痛）。
（3）膀胱控制障碍
（4）直肠控制障碍
（5）自主神经过反射
（）性和生殖功能障碍
（7）体温调节障碍
2、间接障碍
（1）异位骨化
（2）压疮
（3）关节活动障碍/挛缩
（4）肺炎和呼吸障碍
（5）泌尿系统感染
（）骨质疏松
（7）血栓形成
（8）心理障碍
五、康复评定
1、运动能力的评定包括肌肉的张力、力量(握力与捏力)、关节活动范围，随意运动的准确性和速度、精细的运动控制(双手协调、操控物件及手的灵活性)、粗大的运动控制（翻身、转弯、步行、登楼梯、坐站转换与转移）、运动速度、体能与耐力、姿势反射、平衡反应、感觉功能评定、步态分析等，具体可参见康复疗法评定章节。
2、日常生活能力评定Yahr分期评定法是患者功能障碍和能力障碍的综合水平。评定内容与方法如表所示。
（一）损伤程度评定脊髓功能损害分级（ASIA标准）
A完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失。
B不完全性损害：神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。
C不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。
D不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级。
E正常：感觉和运动功能正常，但肌张力增高。
（二）神经损伤平面1、感觉平面关键点指标志感觉平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0＝缺失；1＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为分。
感觉关键点
选查项目：本体感觉（位置觉和深压痛觉）只查左右侧的食指和拇指。
2、运动平面：关键肌指确定运动平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。运动积分是将肌力（0～5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为分。
运动关键肌
选查项目：膈肌、三角肌、外侧腘绳肌。肌力分为无、减弱或正常。
（三）预后评定1、损伤程度与预后损伤程度越重，预后越差。完全性脊髓损伤患者约1%可以在损伤平面之下恢复功能肌力。而皮肤感觉保留的不完全性损伤患者，皮肤感觉保留区的肌力有50%的可能性恢复功能肌力。
2、损伤平面与预后损伤平面越高，预后越差。
脊髓损伤平面与功能预后的关系
（四）生活独立性评定国际上多数采用美国的生活独立性评定(functionalindependencemeasure,FIM)。我国多使用Barthel指数。参见相关章节。
（五）痉挛评定改良Ashworth方法。
（六）尿动力学评定尿动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。检查的主要内容有：
1．尿流率单位时间内排出的尿量。主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果。
2．膀胱压力容积测定包括膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常压力容积测定为：①无残余尿；②膀胱充盈期内压维持在0.49~1.47kPa，顺应性良好；③没有无抑制性收缩；④膀胱冲过程中，最初出现排尿感觉时的容量为~ml；⑤膀胱总容量~ml；⑥排尿及中止排尿受意识控制。
3．尿道压力分布测定主要参数包括最大尿道闭合压4.90~12.75kPa（女性5.88~.87kPa）；功能性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女性为3.7±0.5cm。
4．括约肌肌电图用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。
六、康复治疗方法
1、早期康复脊髓损伤后一旦生命体征稳定后就可以开始康复介入。
1、康复护理
（1）床和床垫：脊椎稳定者可使用减压床或气垫床。
（2）翻身：开始时应该每2小时翻身一次，防止皮肤压疮。然后可以逐步延长翻身的时间间隔，但是务必以皮肤无压迫缺血的迹象为前提。多数患者可以在逐步适应之后，做到~8小时不翻身而不产生压疮。这种现象的基础是皮肤毛细血管增加、皮下脂肪增加和皮肤耐受能力的提高。
（3）体位：可以采用平卧位或侧卧位，要求身体均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。
（4）个人卫生活动：协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。
2、保证呼吸：急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等并发症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，鼓励腹式呼吸。
3、康复训练
（1）关节保护和训练：生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动运动，1～2次/d，每一关节在各轴向运动若干次即可，以避免关节挛缩。
（2）直立适应性训练：逐步从卧位转向半卧位或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。直立床训练是常用的方法。
（3）膀胱和直肠处理：见相应章节。
（4）压疮处理：见相应章节。
（5）超短波、短波、直流电、神经肌肉电刺激等对减轻炎性反应、促进创面愈合和神经功能恢复有一定的帮助。
（）心理治疗：几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此心理康复至关重要。
2、恢复期康复一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。
（1）肌力训练：肌力训练的重点是肌力2~3级的肌肉。要重视锻炼肩带肌力和腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌、臀肌等训练。
（2）肌肉与关节牵张：包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张，是康复治疗过程中必须始终进行的项目。
（3）坐位训练：正确的独立坐位是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和短坐位（膝关节屈曲）。实现长坐位才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练。坐位训练还包括平衡训练。
（4）转移训练：包括独立转移和帮助转移。
（5）步行训练：完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步行的预后。步行训练的目标是：①社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走m。②家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到m。③治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。
（）轮椅训练
3、合并症康复1、疼痛处理脊髓损伤患者的疼痛既可以是躯体性，也可以是中枢性。躯体性疼痛的治疗包括：避免或治疗诱因；心理治疗；物理治疗；药物治疗；神经干注射。
2、肌肉痉挛肌肉痉挛一般在损伤后3～周开始发生，～12个月左右达到高峰。治疗方法：1）去除诱发因素，如结石、感染等；2）牵张运动及放松训练；3）抗痉挛药物应用；4）神经阻滞治疗；5）手术治疗；）其它：水疗、以及直肠电刺激治疗等均有一定效果。
3、泌尿系统合并症
（1）尿路感染：没有全身症状时一般不必采用药物治疗。增加饮水量是有效的方法。出现全身症状时，根据尿培养和药敏试验选择恰当的抗菌药物。超短波等理疗有明确的效果。
（2）泌尿系统结石：适当增加体力活动，多饮水，根据结石的性质适当改变尿液的酸碱度。必要时可以采用超声振波碎石、中药排石等。
4、自主神经过反射表现为发作性高血压、头痛、面部潮红等，常见的诱因是膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作、性冲动等。处理：解除诱因，取坐位，口服钙拮抗剂、静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物。如果血压持续超过/mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉。
5、体温调节障碍与康复脊髓损伤可以出现变温血症，即体温随环境温度而变化。因此要特别注意气温变化时采取适当的衣着。
、异位骨化的康复药物、手术、理疗。早期（Ⅰ～Ⅱ期）常用局部冷疗。Ⅲ～Ⅳ期时可以采用温热疗法。异位骨化后运动训练不可以造成明显疼痛，否则可加重病情。
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