病例解析丨颈胸腰综合征,找准原因,有的放

作　者：孙新志医院

编啊辑：陈啊超医院

病例简介

患者信息：女59岁

主诉：左上臂疼痛，右下肢行走无力8年，加重伴麻木2月

现病史：8年前患者在无明显诱因情况下出现左侧肩膀和左上臂的疼痛，同时伴有右侧下肢行走力量下降，医院行保守治疗，卧床休息，口服抗炎药物治疗，病情好转。病情几年间反反复复，劳累后加重，休息后有减轻。2个月前，上述病情加重，双下肢行走无力，右下肢更明显，伴有行走不稳，容易摔倒，有踩棉感，上楼时需要扶住扶手，同时右下肢有明显麻木感。小便有尿急，次数增多，尿失禁等现象。为求进一步诊治，以’下肢无力麻木查因”收治我院。入院后患者神智清，精神良好，睡眠正常，体重无减轻。

既往史：15医院行“腰椎管狭窄减压术”。有糖尿病史4年，服用二甲双胍，格列吡嗪，格列美脲及应用胰岛素控制血糖，血糖控制不稳，波动大。无肝炎、结核及疟疾病史，无药物食物过敏史，无其它手术外伤史。

个人史：生于河南鹿邑县，久居本地，无疫区疫水接触史，无化学物质、反射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟饮酒史，否认冶游史。

家族史：父亲死于“糖尿病”，母亲死于“心脏病”，姐姐死于“白血病”，一个妹妹身体健康状况良好，一个妹妹体弱，家族中无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。

体格检查：颈椎前屈后伸正常，侧向旋转略受限，颈3/4和4/5棘突间压痛，斜方肌压痛。左侧肩周压疼，左肩关节主动被动活动范围正常，左肩周有轻度的针刺觉减退，右侧肩关节运动感觉正常。双手握力V级，双侧肱二头肌肌力V级，肱三头肌肌力V级，双侧上肢肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射均可引出，双手Hoffman征(-)。腹壁反射未引出。腰背部可见长约9cm的手术切口瘢痕，已愈合。

腰部屈伸活动略受限。双下肢肌张力增高，双侧髌阵挛阴性，踝阵挛阴性。左下肢髂腰肌和股四头肌，胫前肌IV级，踇背伸肌力IV级，左侧腓肠肌和股二头肌肌力V级，右侧髂腰肌股四头肌肌力IV级，胫前肌IV级，踇背伸肌力IV级，左侧腓肠肌和股二头肌肌力IV级。左下肢针刺觉正常，右下肢针刺觉明显减退，感觉平面在右侧腹股沟以下，会阴区感觉减退，肛周感觉减退。肛门括约肌肌力正常。双侧膝反射亢进，踝反射正常，双侧Babinski征阴性。JOA评分（17分法）：上肢6分，下肢2分，躯干会阴1分，共9分

辅助检查：

X片：颈胸椎退行性改变，胸椎管骨质增生狭窄

MRI（-03-14）:

1.颈3/4，4/5，5/6椎间盘突出；

2.胸10/11,11/12椎间盘突出；

3.胸1/2，3/4，9/10，腰2/3黄韧带肥厚伴骨化，小关节增生，相应平面椎管狭窄，相应平面脊髓受压，脊髓信号显示欠均匀。

CT:示T9/10，T10/11黄韧带骨化严重，椎管狭窄

诊断结果

诊断：

1胸椎管狭窄症、胸9-12黄韧带骨化，胸11/12椎间盘突出、

2颈椎病神经根型

3腰椎术后

4、II型糖尿病

诊断依据：

（1）临床表现：双下肢行走无力，右下肢更明显，伴有行走不稳，容易摔倒，有踩棉感，上楼时需要扶住扶手，同时右下肢有明显麻木感。小便有尿急，次数增多，尿失禁等现象。

（2）影像学特征：胸9/10-腰2/3黄韧带肥厚伴骨化，小关节增生，相应平面椎管狭窄，相应平面脊髓受压，脊髓信号显示欠均匀。

（3）查体结果：双手Hoffman征(-)。双下肢肌张力增高，双侧髌阵挛阴性，踝阵挛阴性。右侧髂腰肌股四头肌肌力IV级，胫前肌IV级，踇背伸肌力IV级，左侧腓肠肌和股二头肌肌力IV级。左下肢针刺觉正常，右下肢针刺觉明显减退，感觉平面在右侧腹股沟以下，会阴区感觉减退，肛周感觉减退。肛门括约肌肌力正常。双侧膝反射亢进。

鉴别诊断：

（1）脊髓型颈椎病：这是该患者重点进行鉴别诊断的疾病，该患者同时有颈椎压迫和胸椎压迫，需要鉴别哪个是导致疾病的主要原因。该患者症状表现双下肢行走无力，伴有行走不稳，容易摔倒，有踩棉感，小便有尿急，尿失禁等现象，查体反射亢进，影像学颈椎有明显的椎间盘突出压迫，所以从表面看符合脊髓型颈椎病的表现。但是有几点不符合脊髓型颈椎病的表现：

1.临床表现看，患者上肢症状肌力和感觉几乎是正常的，下肢和会阴区症状重，脊髓型颈椎病一般下肢比较重的情况下，特别是小便出现尿失禁的情况下，说明脊髓受压较重，上肢的运动感觉也会有相应的临床表现，这一点不符合脊髓型颈椎病的表现。

2.查体结果右下肢针刺觉明显减退，感觉平面在右侧腹股沟以下，存在感觉平面，脊髓型颈椎病一般不会存在感觉平面。患者整个右下肢均感觉明显减退，而左侧感觉正常，这种情况也不符合脊髓型颈椎病的表现。双手Hoffman征(-)，双侧膝反射亢进，也与脊髓型颈椎病部相符合。

影像学看：颈椎虽然有椎管狭窄，椎间盘突出大，但是主要在C3/4水平偏向左侧椎间孔，压迫左侧神经根，对脊髓的压迫不重。从症状，体征，影像学表现看，胸椎压迫是导致该患者症状的主要原因，而不是脊髓型颈椎病。

（2）运动神经元病：病因不清楚，主要表现为自肢体远端向近端发展的肌肉萎缩，一般无感觉障碍，发病快，肌电图和肌肉活检有助于诊断。

（3）脊髓空洞症：多见于青壮年，好发于颈胸段，病程缓慢，可出现一侧痛温觉障碍，触觉和深感觉基本正常的感觉分离现象，MRI有助于诊断。

手术过程

手术方案：

1、胸椎后壁揭盖法椎板切除，椎间盘环形环形减压椎弓根螺钉内固定术；

2、后路T9-12“揭盖法”胸椎管后壁切除，椎弓根螺钉内固定，胸11/12椎间盘切除，环形减压，椎间植骨融合术。

手术过程：

麻醉满意后，俯卧位，腹部垫空，常规消毒，铺巾。根据x线片及体表定位标志确定T9-12棘突位置后，于该节段行后正中切口。

（1）显露：切开皮肤，皮下，钝性剥离双侧椎旁肌肉，暴露双侧T9-12的椎板及棘突。

（2）置钉：头尾侧：T9-12横突根部上缘水平线，内外侧：关节突关节外缘。选定进针点后，咬骨钳部分去除皮质，尖椎开路，探椎外展10-15度，顺椎弓根松质骨进入椎体，插入克氏针透视正侧位，位置满意，拧入椎弓根螺钉，再次透视确认位置满意。

（3）揭盖：切除T9-12棘突，用骨科高速磨钻沿着双侧T9-12关节突中线纵向开槽，头端至T9椎板上缘，平椎弓很水平，尾端至T12椎板中部水平，骨槽逐层磨薄，注意用神经剥离子探有无磨透，磨透即可停止进一步打磨操作，以免损伤脊髓，也可部分磨透，少部分骨质残留纸薄程度，然后横向磨透T9和T12椎板的骨质。用巾钳提起T12椎板上缘，以神经剥离子分离椎板下粘连带，同时逐步提起T9-12椎管后壁，形同“揭盖“操作，将其整块切除，切除后见硬膜完整，无缺损，搏动良好。

（4）环形减压：用咬骨钳和超薄枪钳将右侧残余的另一半上下关节突逐步咬出，注意保护沿着上位椎弓根走出的神经根，同时伴随神经根的小血管会出血较多，用双击电凝及时止血，用小棉片保护神经根后，在脊髓侧方看到鼓起的椎间盘，压迫硬膜囊。尖刀片切开纤维环，髓核钳夹出髓核组织，终板刮匙去除软骨终板。右侧操作结束之后，右侧选择合适的钛棒与螺钉连接，起到临时固定作用。同法切除左侧椎间盘，处理好终板组织。

（5）植骨：将切除的棘突咬碎至米粒大小，从脊髓侧方送至椎间隙，用髓核钳将植入的骨头压实。

（6）加压与锁紧：选择合适的钛棒与双侧螺钉连接，T11与T12之间适度加压后拧紧固定。

（7）缝合：反复冲洗伤口，见无活动性出血。硬脊膜表面覆盖明胶海绵，另切小口留置引流管2根，清点器械，纱布数量无误后逐层缝合伤口。术毕。麻醉平稳，手术顺利，术中对硬膜囊及神经根无损伤。手术结束后双下肢活动同术前。内固定器械为美敦力脊柱内固定系统。

术后X片:内固定位置好。

术后CT：环形减压效果好。

术后MRI：硬膜囊未受压，减压效果好。

康复计划：

1、术后返回病房即可给双下肢气压治疗，每天踝关节屈伸活动-次，预防深静脉血栓形成。引流量低于50毫升拔出引流管（术后第2天，第3天早上分别拔出）。

2拔除引流管后，佩戴胸腰段支具下地。患者术后复查双下肢超声，发现双侧下肢肌间静脉血栓，停用气压泵治疗，禁止捏腓肠肌。请血管科会诊，低分子肝素预防血栓，同时注意双下肢肌力变化，警惕椎管内血肿形成。嘱患者仍然可以下地上厕所，适当行走。及时复查下肢静脉超声和D-二聚体的动态变化。一周后D二聚体成动态下降趋势，降至0.91mg/L，复查超声，复查超声肌间静脉血栓消失。嘱可正常下地行走，进行下肢肌肉锻炼，出院携带利伐沙班3周量。

3、嘱佩戴支具一个月，三个月门诊复查。

讨论与思考

（1）是颈椎还是胸椎导致患者的症状？如何准确判断？

该患者门诊就诊时只携带了颈椎MRI，MRI显示颈椎有明显压迫，医院诊断为”颈椎病”，要求来做颈椎手术。在门诊通过查体发现患者上肢症状轻，下肢比较重，双手Hoffman征(-)，双侧膝反射亢进，患者整个右下肢均感觉明显减退，而左侧感觉正常，当时就考虑更可能为胸椎管狭窄的问题，入院后，进一步详细查体，完善检查，证实了胸椎管狭窄的诊断。

鉴别要点如下：该患者症状表现双下肢行走无力，伴有行走不稳，容易摔倒，有踩棉感，小便有尿急，尿失禁等现象，查体反射亢进，影像学颈椎有明显的椎间盘突出压迫，所以从表面看符合脊髓型颈椎病的表现。但是有几点不符合脊髓型颈椎病的表现。

1临床表现看，患者上肢症状肌力和感觉几乎是正常的，下肢和会阴区症状重，脊髓型颈椎病一般下肢比较重的情况下，特别是小便出现尿失禁的情况下，说明脊髓受压较重，上肢的运动感觉也会有相应的临床表现，这一点不符合脊髓型颈椎病的表现。

2查体结果右下肢针刺觉明显减退，感觉平面在右侧腹股沟以下，存在感觉平面，脊髓型颈椎病一般不会存在感觉平面。患者整个右下肢均感觉明显减退，而左侧感觉正常，这种情况也不符合脊髓型颈椎病的表现。双手Hoffman征(-)，双侧膝反射亢进，也与脊髓型颈椎病部相符合。影像学看：颈椎虽然有椎管狭窄，椎间盘突出大，但是主要在C3/4水平偏向左侧椎间孔，压迫左侧神经根，对脊髓的压迫不重。从症状，体征，影像学表现看，胸椎压迫是导致该患者症状的主要原因，而不是脊髓型颈椎病。

（2）“揭盖法”胸椎管后壁切除术和胸椎间盘突出环形减压的手术操作要点是什么？

a、揭盖法的优点就是对胸椎脊髓不构成刺激，整块切除更安全。首先开槽部位选择关节二分之一处，偏内会影响脊髓的安全性，偏外会磨到椎弓根。第二开槽后，磨到最后一层的时候，可以磨透，也可以磨到像纸一样的薄的骨层，不可留太厚，不然整块切除时，难以切除。第三，揭盖时，要注意用巾钳和咬骨钳夹住盖，保持一直向上提的力量，避免在揭开的时候压迫脊髓。第四，经常会遇到粘连比较重和硬脊髓骨化的情况，首先用神经剥离子逐渐分离，难以分离或者硬膜骨化，需要用剪刀片进行锐性分离，不能牵拉脊髓太重。

b、胸椎间盘环形减压时，切除关节突后，需要保护上位神经根，同时神经跟的周围会有小静脉和椎管内静脉丛，失去压力后，会出血较多，视野不清楚，需要压迫止血和双极止血，显露处椎间盘后，需要小骨刀对椎间隙进行处理，加用临时固定棒后再处理另外一侧胸椎脊髓血供差，术中容易发生脊髓缺血，在脊髓没有外力损伤的情况下，由于术中出血和麻醉控制都可以导致动脉血压低，供应脊髓的小动脉会缺血，造成脊髓损伤。术中要求中心动脉压不低于80mmHg，动态出血量不超过ml，需要提前和麻醉医师沟通，积极应用自体血回输机，必要时及时输血，保证脊髓的血供。

（3）胸椎间盘切除后植骨采用Cage植骨还是碎骨植骨？

胸椎脊髓适当的短缩可以增加脊髓的血供。胸椎间盘高度一般比较小，Ca-ge的高度高于胸椎间盘，放置进去后，对脊髓起到了过撑开的作用，胸脊髓缺血，不利于脊髓功能的恢复。植入米粒大小碎骨，然后利用螺钉适当加压，可以轻度的短缩脊髓，增加脊髓血供，更好的恢复脊髓功能。胸椎有胸廓保护，活动度较小，螺钉结实，因此碎骨不容易脱出，临床观察融合效果也很好。

（4）胸椎黄韧带骨化手术最常见的并发症是什么？如何处理？

胸椎黄韧带骨化手术最常见的并发症是脑脊液漏。我曾经统计在名胸椎黄韧带骨化病人中，脑脊液漏的发生率32%，还是非常高的。导致脑脊液漏的主要原因是硬脊膜的骨化，其次是比较重的粘连。术中如果出现了脑脊液漏，最重要的术中处理就是做到筋膜层的紧密缝合，一般采取连续缝合，用1号可吸收线，或者倒刺自缝线，缝合完一遍，可以局部加强缝合一下。一般不推荐间断缝合。术后可以采取侧卧位或者俯卧位，引流瓶位置不要太低，平床高即可，不要采用负压，拔除引流管的时候伤口要深缝合一针，避免引流口流脑脊液。拔除引流后，病人采取俯卧位，盐袋伤口压迫。如果患者有头痛等颅内低压症状，可以补充高渗盐液。

（5）脊柱大手术术后如何预防深静脉血栓？

关节和创伤大手术术后都有应用低分子肝素抗凝的指南，但是脊柱外科在全球范围内缺乏一个术后预防深静脉血栓的指南。难点在于应用肝素后，容易造成椎管内血肿形成，一旦形成血肿，而引流不畅，就会导致瘫痪的发生，后果严重。

首先，在欧洲和北美脊柱术后取得共识的是术后要及时进行机械预防，采用气压按摩或者梯度弹力袜等物理预防方式，患者主动活动下肢，特别是踝关节有序的屈伸运动，模仿走路时的踝泵作用，将下肢静脉的血液挤压回心脏，促进静脉回流。

第二，要动态检测D-二聚体变化。D-二聚体数值术后会有升高，单次升高不具有特异性，但是动态复查D-二聚体成上升趋势，就要警惕下肢血栓发生率会明显升高，若动态下降，则血栓发生几率也会下降。

第三点，及时复查下肢超声，特别是床旁超声对患者有较大意义。

第四点，鼓励病人早下地活动，这一点也是预防术后血栓最重要的一点。术后长期卧床，全身血液流速变慢，下肢静脉回流全靠下肢肌肉挤压回流，卧床后不活动肌肉挤压回流作用消失，容易形成血栓。所以一般拔除引流管后当天就让病人佩戴腰围下地，充分发挥踝泵的促进静脉回流作用，减少血栓形成。

临床转归

治愈

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