医案臀小肌损伤致间歇性跛行一例
《形正神安》第二十九期
主治：阎喜换北京中医骨伤医学研究会病案整理：周晓宁校对：饶景飞导读
临床上间歇性跛行非常常见，患者常就诊于骨科、神经科、血管外科等。我们在临床上观察到，除了神经性、脊髓性、血管性因素，肌源性因素——臀小肌损伤也可以导致间歇性跛行。今天分享此类病案一则及相关分析，以飨读者
臀小肌损伤致间歇性跛行一例
筋骨病的预防
筋骨病的预防
患者:刘某，女性，77岁。
主诉：腰痛伴右下肢疼痛不适1月余。
现病史：1月余前无明显诱因出现腰痛伴右下肢疼痛，久坐后加重，不耐久立，行走十余米即感腰臀部及右小腿酸胀疼痛难忍，需原地休息后方可继续行走。经口服药物、理疗、针灸治疗无明显改善。
查体：腰椎多个椎体侧弯、旋转，腰部肌张力高，无明显条索、结节，无显著压痛。右侧髂嵴中点下约3cm臀小肌起点及右股骨大转子前上方压痛明显，并伴右下肢胀痛加重，范围可达右小腿下段。右侧髂胫束、腓骨长肌处均有压痛。
辅助检查：X片示腰椎椎体侧弯、旋转明显，严重退变，L5及上位椎体向前I°滑脱，骶椎腰化。
诊断：1、间歇性跛行（右侧臀小肌损伤）2、脊柱侧弯3、腰椎滑脱。
治疗：予手法依次松解臀小肌、髂胫束、腓骨长肌后，疼痛不适缓解，下地走路轻松如前。
分析
经常弯腰或者长期坐着工作的患者（尤其是老年人），腰部和髋关节均长期处于屈曲位，腰臀部肌肉筋膜等软组织被过度牵伸拉长，附着处在长期的牵拉刺激下容易出现劳损；而如果在劳损的基础上受凉，或在不良运动姿势中被突然抻拉，均会加重损伤。有学者将臀大肌、臀中肌、臀小肌并称“臀三肌”，认为臀大肌如果因长期被拉伸而萎缩无力，深层的臀中肌、臀小肌将代偿分担臀大肌的任务（后伸及外旋髋关节），这种不良运动模式非常容易导致臀中肌、臀小肌损伤而出现疼痛及其他不适，给日常生活工作带来困难，因此有句俗话叫“人老屁股松，干啥啥不中”。
臀小肌起于髂骨翼外面，向下止于股骨大转子前缘，主要作用为外展髋关节，前部肌束内旋髋关节，后部肌束外旋髋关节。臀小肌是髂翼外最深层的肌肉，步行时在单足支撑期维持躯干稳定，损伤后不能发挥正常功能，不走路时可以只表现为酸胀不适（因位置深，患者常难以描述清楚），而走路时出现疼痛难忍无法继续行走（疼痛原因除了臀小肌的原始损伤，还有伸髋动作中腰部肌肉的过度代偿）。休息后肌肉暂时放松下来，又可以继续走路，符合间歇性跛行的表现。臀小肌与附近的梨状肌关系密切，由此可间接影响坐骨神经，使其受到刺激或卡压。我们推测这些因素是臀小肌损伤引起间歇性跛行的可能机制。因该病常伴有腰部及腿部的症状，临床上常被误认为是典型的腰椎管狭窄症，如果恰好在影像学上同时有椎管狭窄的表现，则更加容易混淆。
鉴别诊断
臀小肌损伤引起的间歇性跛行与神经源性及血管源性间歇性跛行需互相鉴别。
1.神经源性间歇性跛行应包括马尾源性及脊髓源性。
马尾源性间歇性跛行往往出现放射性神经根性疼痛，以所累及的神经分布区域为主。虽步行距离短，但往往骑自行车远行无明显困难。症状可为单侧或双侧，或双侧交替出现。其特点是症状重、体征少，腰部过伸试验阳性是该病的重要体征。
脊髓源性间歇性跛行主要以双下肢无力、双腿发紧、抬腿有沉重感等开始，特别是病人上下楼梯时明显费力、易跪倒、足尖不能离地、步态笨拙，并可有胸部束带感，在骑自行车及行走时常常难以走直线，易跌倒，手部持物易坠落。症状往往表现为双侧。该类病人可出现包括部分浅反射消失、躯体感觉平面出现、四肢肌张力和肌力的异常、锥体束征阳性等因脊髓压迫所致的一系列体征。还可伴随排便排尿功能障碍，部分病人亦可伴随胃肠、心血管及泌尿系统功能紊乱的植物神经紊乱症状。
2.血管源性间歇性跛行
此类往往是单侧肢体受累，患肢有发凉、麻木或足底有发紧感。活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐，其症状在站立休息后即可缓解，而不必弯腰或下蹲等动作才能缓解。可出现患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等营养不良的表现，足背动脉或股动脉搏动减弱或消失。
3.臀小肌损伤导致的间歇性跛行
臀小肌损伤严重时多表现为臀部下外侧的持续性剧烈疼痛，且多伴有沿大腿后外侧、小腿后外侧及外踝后下方的牵涉痛，触诊可发现条索并有深部压痛，多伴有髋关节内收或旋转障碍。
上述三类因素均常见于老年人，临床表现较为类似，且存在合并两种或三种因素的可能，只有熟悉各自的临床特点，认真采集病史和仔细查体，结合影像学检查，才能做出正确诊断，准确判定责任病灶，有的放矢给予相应治疗。比如当患者合并有腰椎管狭窄和下肢动脉硬化性闭塞症时，如果仅注意腰椎病变，而忽略了下肢动脉病变，可能会带来严重后果，甚至截肢。而如果对臀小肌损伤认识不足，只针对腰椎或下肢血管进行检查和治疗，就会事倍功半，甚至误诊误治。
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