治疗神经原性膀胱,功能性磁刺激治疗VS骶

背景介绍

控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，称为神经原性膀胱尿道功能障碍(神经原性膀胱)。这在临床中经常遇见，比如康复科中的脑卒中和脊髓损伤的患者，或者进行腰部手术后造成的骶神经损伤等引发的排尿障碍。目前报道功能性磁刺激(functionalmagneticstimulation,FMS)和骶神经电刺激(sacralneverstimulation,SNS)治疗神经原性膀胱排尿功能障碍类患者,部分患者可取得较好疗效。今天我们就对这两种治疗效果进行一个对照比较，分析治疗方法的优缺点，加深理解。

功能性磁刺激（FMS）

骶神经电刺激（SNS）

技术介绍

功能性磁刺激（FMS）：

根据法拉第电磁感应原理，变化的磁场在周围空间产生电场，当导体处在此电场中时，导体中的自由电子在电场力作用下作定向移动而产生电流（即感应电流），一个变化的磁场会引起场内的电子流。在盆底磁刺激仪中，由储能电容向刺激线圈快速放电，经刺激线圈产生的脉冲磁场能够穿透衣物、骨骼和其他组织，在刺激部位产生感应电场，磁场的脉冲精确地诱导小电流在组织中流动，该电流具有诱导神经轴突去极化的作用，进而引发神经冲动的传播。

骶神经电刺激（SNS）：

骶神经电刺激又称膀胱起搏器，在体内特定的骶神经丛处植入电极，持续不断释放低强度弱电脉冲刺激传入神经，调控排尿神经反射，是治疗膀胱排尿功能障碍的一种微创的方法。该治疗需分两步来完成。第一步是采用临时电极进行体验和疗效的观察，若患者的症状改善达到50%才可进行第二步操作，植入永久式电极。

实验方法介绍

1.对象

康复医学科和泌尿外科的32例患者，分为FMS治疗组（20例神经原性膀胱患者,采用经骶神经根和膀胱区的FMS治疗）和SNS治疗组（12例神经原性膀胱患者,采用SNS治疗）。这些患者经保守治疗未能取得较好的治疗效果。多次尿常规检查均正常,排除炎症及肿瘤原因所致。

2.具体操作方法

1）FMS治疗组：治疗时患者首先取俯卧位进行腰骶部磁刺激，先确定骶神经孔再进行治疗，然后取仰卧位进行腹磁刺激，先确定膀胱区再进行治疗。每次使用的磁刺激参数设置为强度：70%—80%最大磁强度，频率：5Hz，脉冲长度：1ms，连续磁刺激20次，休息2s,5min/次，每日2次，5d/周，4—8周1个疗程。

2）SNS治疗组：10例患者采用临时电极，测试时间为4—7天；2例患者采用改良永久性刺激电极，测试时间为14天。

3.评估方法

①治疗前、后通过尿流动力学(如残余尿、最大膀胱容量、最大尿流率)检查

②因排尿的症状而影响生存质量评分和国际LUTS症状评分

③治疗前、后4—7d的排尿日记,内容包括排尿时间、尿量、排尿时症状(如尿急)及尿失禁的情况等。

4.结果

1）两组治疗前后对比最大膀胱容量有明显变化P0.01;两组治疗前、后差值比较无显著性差异P0.05；

2）两组治疗前后日排尿次数的减少、日平均尿量及单次最大排尿量的增加,均有明显变化P0.01;两组治疗前、后差值比较无显著性差异P0.05；

3）两组治疗前后因排尿的症状而影响生存质量评分和国际LUTS症状评分情况出现显著变化P0.01;两组治疗前、后差值比较无显著性意义P0.05。

5.结论

各种评估方法的结果显示，在进行两种治疗后患者的症状均有得到改善，并且治疗前后的差值比较无显著性意义，即两者的疗效相同。因为神经原性膀胱常与逼尿肌的过度兴奋有关，通过刺激盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经和下肢肌肉的神经可以抑制逼尿肌的过度活动，刺激S3传入神经根也可以激活脊髓的抑制通路。另外刺激盆底的感觉传入神经通路也可能直接在脊髓水平或经其他神经旁路抑制逼尿肌运动神经元的冲动，从而抑制排尿反射或逼尿肌不稳定收缩和反射亢进。所以功能性磁刺激和骶神经电刺激都可以改善神经原性膀胱患者的症状。

6.讨论

临床有报道使用SNS常有腹痛、腹泻、疼痛、出血,不适感和尿路感染等。SNS致神经根的粘连,神经根的损害也有报告。Das报导[13]SNS植入术后1年最常见的并发症包括刺激器部位疼痛(15.3%)、新出现的疼痛(9.0%)、可疑电极移位(8.4%)、感染(6.1%)、一过性电休克(5.5%)、电极部位疼痛(5.4%)、肠道功能改变(3.0%)。而FMS是一种无创、无痛、非侵入、可对躯体深部进行刺激和调节神经元间活动的治疗方法。并且因其易于操作的特点，未来可望替代功能性电刺激。但同时目前也有其弊端，就是缺乏大样本的研究和长期的回访跟踪。目前已有的相关研究结果表明适当频（10~50Hz）和强度（10%~40%）的FMS是安全的，但还缺乏在不同盆底功能障碍性疾病中的最佳脉冲持续时间和频率的官方指导。我们可以通过制定适宜的不同的刺激方案来开展研究分析，对比不同治疗方案的疗效，以进一步提高疗效，为患者提供更多的获益。

参考文献

[1]周宁,陆敏,陈忠,黄晓琳,丁新华.功能性磁刺激与骶神经电刺激治疗神经原性膀胱的疗效比较[J].中国康复医学杂志,(01):35-37.

[2]焦晨蒙,张轶,许晨,宇永军,张昭,从继颖,李玉玮,刘筠.磁刺激技术在治疗盆底功能障碍性疾病中的应用进展[J].结直肠肛门外科,,26(06):-.

[3]DasAK,WhiteMD,LonghurstPA.Sacralnervestimulationforthemanagementofvoidingdysfunction[J].RevUrol,,2(1):43—47.

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