第三节运动神经元病
第三节运动神经元病
运动神经元病(motorneurondisease，MND)是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞、锥体束的慢性进行性神经变性疾病。临床表现为上和(或)下运动神经元受损引起的肌无力、肌萎缩、延髓麻痹和锥体束征的不同结合，感觉和括约肌功能一般不受影响。
本病归属于中医学的“虚劳”“痿证”等范畴。
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
运动神经元病病因迄今未明，可能与下列因素有关:
1.遗传因素5％~10％肌萎缩性侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)患者有遗传性，称为家族性肌萎缩性侧索硬化(familialamyotrophiclateralsclerosis，FALS)。但大多数MND是散发性的，未见与遗传有关。
2.慢性病毒感染及恶性肿瘤有人推测MND与脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染有关。但ALS患者脑脊液、血清及神经组织均未发现病毒或相关抗原及抗体。有些MND患者并发恶性肿瘤，部分患者肿瘤治疗好转时MND症状亦有缓解，但机制未明。
3.中毒因素植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆积，摄入过多的铝、锰、铜、硅等元素可能与发病有关。神经营养因子减少也可能有致病作用。
4.免疫因素近年研究表明，ALS的发病可能有免疫机制参与。MND患者血清中曾检出IgG抗体、IgM抗体、抗甲状腺抗体和GM1抗体等多种抗体和免疫复合物。ALS细胞免疫异常，病例尸检可见脊髓及运动皮层大量小胶质细胞或增生的星形细胞。
（二）病理
可见大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下部运动神经核(舌下、迷走、面、副和三叉神经核多见，眼外肌运动核很少受累)及脊髓前角细胞变性，数目减少。颈髓前角细胞变性最显著，是最常见并早期受累的部位。尚存的变性细胞深染固缩，胞浆内可见脂褐质沉积，并有星形胶质细胞增生。脊髓前根和脑干运动神经根轴突可发生变性和继发性脱髓鞘，可见轴突侧支芽生。皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫性变性，锥体束变性最早发生在脊髓下部，并逐渐向上发展。二、中医病因病机
本病起病隐袭，常无外感温热之邪灼肺伤津的过程，一旦出现症状，表现为虚损之象。因此，本病主要由先天禀赋不足，后天失养，如饮食不节、劳倦过度、久病失治等因素损伤脾胃和(或)肝肾，致气血生化乏源或精血亏耗所致。
1.脾胃亏虚脾为后天之本，气血津液生化之源，主四肢、肌肉。脾胃素虚，不能奉养先天肾精，亦不能生化气血津液而营阴阳、濡筋骨、利关节，故发为痿证。脾胃素虚或因病致虚，或饮食不节，损伤脾胃，使脾胃受纳运化失常，气血生化不足，无以生肌，四肢不得水谷之气，无以为用，故出现四肢肌肉萎缩、无力，甚至语言含糊、咀嚼无力、张口流涎等。
2.脾肾阳虚先天禀赋不足，或劳倦伤肾，肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾阳不振，不能运化水谷精微，濡养肌肉筋脉，故出现四肢肌肉萎缩、无力。肾为作强之官，肾气之充沛，又需脾胃之补养，脾肾两虚则骨枯髓虚、形瘦肉痿、腰脊四肢痿软无力。
3.肝肾阴虚肝藏血，主筋；肾藏精，主骨。先天不足，肾气素虚，或房事不节，或劳役过度，精损难复，阴精亏损，又因精血相生，肝肾同源，故水亏火旺，更灼津耗液，致精血俱虚。精虚不能灌溉诸末，血虚不能濡养筋骨，则出现肌肉萎缩、无力。阴虚动风，则出现肌束颤动。此外，肝肾之精血亦赖于脾胃之生化，若脾胃亏虚，津液精血生化之源不足，致肾失所藏，土不营木，肝肾阴虚，筋骨失濡，亦可发为痿证。
4.湿热浸淫久处湿地，或冒雨露，浸淫经脉，使营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，或脾胃亏虚，内生湿热，阻碍运化，脾运不输，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，乃至肌肉萎缩。
多于中年后起病，男性多于女性。起病隐袭，进展缓慢。病程多为2~7年，患者往往死于合并症。主要临床表现为肌萎缩、肌无力和锥体束征的不同组合。
本病通常分为以下四型:
1.肌萎缩性侧索硬化(ALS)
(1)发病年龄多在40岁以后，男性多于女性，多为散发。由于脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累，表现为上、下运动神经元损害同时并存的特征。
(2)首发症状常为手指运动不灵活和力弱，随之手部小肌肉萎缩，渐向前臂、上臂、肩胛带肌群发展，萎缩肌群出现粗大的肌束颤动；双上肢可同时出现或先后相隔数月；与此同时或以后出现下肢痉挛性瘫痪，剪刀样步态，肌张力增高，腱反射亢进和Babinski征等；可有主观感觉异常如麻木感、痛感等，但无客观感觉障碍；延髓麻痹通常于晚期出现。
(3)少数病例从下肢或躯干肌起病，渐延及双上肢，最后出现锥体束征，为本病的变异。
(4)病程持续进展，最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡。本病生存期短者数月，长者十余年，平均3~5年。
2.进行性脊肌萎缩症(progressivespinalmuscularatrophy，PSMA)发病年龄多在20~50岁，男性多见。运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞。起病隐袭，首发症状常为一侧或双侧上肢远端肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌肉；也有从下肢萎缩开始者，但少见；病程一般较长，进展缓慢，生存期可达10年以上，但受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性。感觉和括约肌功能一般不受侵犯。如进展至延髓出现延髓麻痹者存活时间短，常死于肺部感染。
3.进行性延髓(球)麻痹(progressivebulbarpalsy)发病年龄较大，中年后起病。病变侵及脑桥和延髓运动神经核。主要临床表现为构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显，伴肌束震颤，咽反射消失；双侧皮质延髓束受损出现下颌反射亢进，后期伴有强哭强笑，呈真性与假性延髓性麻痹并存表现。此型进展较快，多在1~3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染。
4.原发性侧索硬化(primarylateralsclerosis)极少见，多在中年或更晚起病，起病隐袭。病变主要侵犯皮质脊髓束。首发症状为双下肢对称性强直性无力，行走时呈痉挛步态。疾病进展缓慢，渐及双上肢。四肢肌张力增高，下肢明显，腱反射亢进，病理征阳性；一般无肌萎缩，感觉系统正常；如病变侵犯皮质延髓束可出现假性延髓性麻痹。本病存活时间较长。
1.生化检查、血清肌酸磷酸激酶(CK)活性、脑电图、颅脑CT、体感诱发电位(SEP)及脑干听觉诱发电位(BAEP)、脑脊液检查多无异常，MRI显示部分病例受累脊髓和脑干萎缩。
2.肌电图示肌肉主动收缩时运动单位时限增加，波幅增宽，可见巨大电位，静止时可见典型不规则纤颤电位，有时可见束颤电位，神经传导速度正常。肌肉活检有助诊断，但无特异性，早期为神经源性肌萎缩，晚期在光镜下与肌源性萎缩不易鉴别。
一、诊断
根据中年以后隐袭起病，进行性加重，表现为上下运动神经元受累，远端肌无力、肌萎缩、肌束震颤，伴腱反射亢进(或减退)病理征等，无感觉障碍，典型神经源性肌电图改变，一般诊断不难。
二、鉴别诊断
非典型病例需与下列疾病鉴别:
1.脊髓肌萎缩症(spinalmuscularatrophy，SMA)是一种神经系统常染色体隐性遗传病，主要的致病基因已被克隆，命名为运动神经元生存(survivalmotorneuron，SMN)基因。病变只累及下运动神经元，以脊髓前角细胞为主，易误诊为进行性脊肌萎缩症。
2.颈椎病脊髓型是由于颈椎骨质增生和椎间盘退行性病变导致脊髓压迫性损伤。颈椎病肌萎缩局限于上肢，常伴有感觉减退，可有括约肌功能障碍，肌束震颤少见，一般无脑干症状。
3.脊髓空洞症和延髓空洞症本病首发症状也是双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髓麻痹，与肌萎缩性侧索硬化相似，但临床进展极慢，且有节段性分离性感觉缺失，MRI可见空洞形成。
一、治疗思路
本病目前无特效治疗方法，一般以支持及对症治疗为主，保证足够营养，改善全身状况。应用神经营养因子、维生素，应用针灸、按摩、理疗及被动运动等。呼吸困难时气管切开，吞咽困难时胃管鼻饲。中医的辨证论治对改善患者的全身症状有一定的疗效。
二、西医治疗
1.利鲁唑(riluzole)可用于轻症患者，但价格昂贵。成人每次50mg，每日2次。副作用有乏力、恶心、头痛和转氨酶增高等。
2.对症治疗如流涎多可给予抗胆碱能药东莨菪碱、苯海索和阿托品等；肌痉挛可用地西泮、氯唑沙腙等；晚期患者易出现呼吸衰竭，应注意防止误吸，及时清除分泌物，并予以抗感染治疗，必要时气管切开及辅助通气。同时应积极予以心理疏导。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.脾胃亏虚证
症状:肢体痿软无力，肌肉萎缩，或有肌肉动，少气懒言，语音低弱，咀嚼无力，纳呆脘满，张口流涎，腹胀便溏，面白无华，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉细。
治法:补脾益胃，健运升清。
方药:参苓白术散加减。
2.脾肾阳虚证
症状:肢体痿软无力，肌肉萎缩，腰膝酸软，畏寒肢冷，面浮气短，精神疲惫，语声含糊，咳嗽无力，小便清长，阳痿早泄，或月经失调，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
治法:温补脾肾。
方药:右归丸加减。
3.肝肾阴虚证
症状:肌痿肉削，大肉陷下，筋骨拘挛，腰膝酸软，动作益衰，甚至卧床不起，遗精或月经失调，大便秘结，舌红，舌体痿软、薄瘦而凹凸不平，苔少，脉细数。
治法:滋补肝肾。
方药:左归丸加减。
4.湿热浸淫证
症状:四肢痿软，身体困重，肢麻身热，胸痞脘闷，小便短赤涩痛，舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法:清热利湿，行气活血。
方药:二妙散加味。
（二）常用中药制剂
1.补中益气丸功效:补中益气，升阳举陷。用于痿证中气下陷证。口服，每次6~9g，每日2次。
2.参苓白术散功效:补脾胃，益肺气。用于痿证脾胃虚弱者。口服，每次6g，每日2次。
3.健步虎潜丸功效:补益肝肾，强筋壮骨。用于肝肾亏虚者。口服，每次1丸，每日2次。
预后因不同临床类型和发病年龄而不同，但最终多死于呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染，生存期短者数月，长者可达十余年，一般2~5年内死亡，约20％的病人可生存5年以上。
注意精神饮食调养，避风寒、勿受凉、避免过度劳累。病情危重，吞咽及呼吸困难的卧床患者，应定时翻身拍背，鼓励患者排痰，防止肺部感染及褥疮的发生，尽早开展康复理疗按摩，防止肢体挛缩及关节僵硬。
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