神经根型的颈椎病
今天仅仅探讨的是神经根型的颈椎病。
神经根型的颈椎病是颈椎的的一种分型。至于颈椎病一共有多少分型，文献记载还是有很多类型，但不外乎一下几种：1、神经根型；2、脊髓型；2、椎动脉型；4、混合型；5、交感神经型；6、食道型等等。但是本人在医院进修期间查阅了北美脊椎协会对颈椎的分型却没有国内那么多类型。想一想，NASS提出的分型还是比较科学的。
北美脊柱协会（NASS）于年发布了《退变性神经根型颈椎病的诊疗指南》，旨在对退变性神经根型颈椎病的诊疗关键问题提出循证医学研究建议。欧洲脊柱杂志于年发表文章《神经根型颈椎病缺乏统一的诊断标准》。
我这次讲的仍是大家均认可的方面去做一些阐述。希望大家能够理解。
一、诊断标准：
1．具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。
2．存在颈肩部压痛点，压头试验、臂丛牵拉试验、旋转挤压试验等检查阳性。上肢皮肤感觉异常，腱反射增强或减弱，重者可见手部肌肉萎缩
3．影像学所见与临床表现相符合。
4．除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。
二、病因
髓核的突出或脱出，后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎，钩椎关节的骨刺形成，以及相邻的三个关节（椎体间关节、钩椎关节及后方小关节）的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。此外，根管的狭窄、根袖处的粘连性蛛网膜炎和周围部位的炎症与肿瘤等亦可引起与本病相类似的症状
三、临床表现
1.颈部症状
引起根性受压的原因不同而轻重不一。主要因髓核突出所致者，由于局部窦椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛及颈部立正式体位，颈椎棘突或棘突间的直接压痛或叩痛多为阳性，且这些表现尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可无特殊发现。
2.根性痛
最为多见，其范围与受累椎节的脊神经根分布区域相一致。与根性痛相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见。
3.根性肌力障碍
以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组。在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显。
4.腱反射改变
即受累脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期活跃，而中、后期则减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射，则表示脊髓同时受累。
5.体征
凡增加脊神经根张力的牵拉性试验大多阳性，尤其是急性期及以后根受压为主者。颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩椎增生所致者大多为弱阳性，因椎管内占位性病变所引起者，大多为阴性。
四、治疗
1.非手术疗法
各种有针对性的非手术疗法均有明显的疗效，其中尤以头颈持续（或间断）牵引、颈围制动及纠正不良体位有效。手法按摩亦有一定疗效，但应轻柔，切忌因操作粗暴而引起意外，不宜选用推拿。
2.手术疗法
凡具有以下情况者可考虑手术：
（1）经正规非手术疗法3个月以上无效，临床表现、影像学所见及神经学定位相一致。
（2）有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈。
（3）虽非手术疗法有效，但由于症状反复发作影响工作、学习和生活。
术式以颈前路侧前方减压术为宜，不仅疗效佳，且对颈椎的稳定性影响不大。对伴有椎节不稳或根管狭窄者，亦可同时选用椎节间界面内固定术，将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的的颈后路术式虽有疗效，但因术后易引起颈椎成角畸形，目前已逐渐为大家所放弃。亦可通过椎板从后方切除或刮除椎体侧后方的骨性致压物，但此种术式难度较大，且易误伤，非有经验者不应选用。
在保守治疗方面本人在多做点阐述
神经根型颈椎病所产生的无菌性炎症和水肿、通过药物、理疗等方法可吸收且缓解疼痛和麻木。但神经根型颈椎病的神经根欲解除压迫只能在急性期（戴围领）过后靠颈椎牵引来解决。而功能锻炼是预防疾病和防治疾病复发的重要措施。因此，在神经根型颈椎病的治疗上，药物、理疗、围领、颈椎牵引和功能锻炼显得同等重要。而防病于未然，更是重中之重。
一、防病于未然：要改善生活和工作中的不良习惯。不少年轻人喜欢躺在沙发上看书，长时间低头伏案，坐公交的时候低头睡觉，都是不好的习惯。工作时，每半小时要起身，转转头颈，活动一会儿。空调不能对着脖子吹，可以在办公室准备一件带领的外套，注意颈肩部的保暖。此外，要注意睡觉姿势，以平躺最佳。侧卧或趴着睡，把胳膊压在头下，都会增加颈椎负担。枕头要窄一些，能搁在脖子下面，以一个拳头高度为佳。睡时，头轻微有些后仰，能保证颈椎的轻微弧度。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜。要调整好桌椅及工作台的高度，以适应天长日久的紧张工作。
二、功能锻炼：这是一项持久但极其有效的希望工程，若能坚持，长期效果往往出人意料。神经根型颈椎病颈肌功能锻炼的目的与作用主要有两方面：①增强颈部肌肉，增强其对疲劳的耐受能力，改善颈椎的稳定性，从而巩固治疗效果，防止反复发作；②通过颈部各方向的放松性运动，活跃颈椎区域血液循环，消除瘀血水肿，同时牵伸颈部韧带，放松痉挛肌肉，调节颈椎应力，从而减轻症状。
神经根型颈稚病在急性发作期宜局部休息，不宜增加运动刺激；在症状缓解，可进行以颈肌等长练习为主的锻炼；在症状基本消失或呈慢性状态时，可开始（1）颈椎活动度训练、（2）颈椎功能锻炼、（3）强化颈肌锻炼，以促进症状的进一步消除及巩固疗效。颈椎活动度训练、功能锻炼和强化颈肌锻炼时一定要注意：如果有较明显或进行性神经根和脊髓受压症状时，应随时停止。并及时进行进
三、围领：在急性发作期可适当固定颈部，这样可以限制颈椎活动和保护颈椎，减少神经根磨损，减少椎间关节创伤性反应，有利于组织水肿的消退，巩固疗效，防止复发。但围领固定太长易致关节僵硬、肌肉萎缩。故病情稳定后，及早去除围领，进行功能锻炼。本围领除主要用于神经根型颈椎病外，尚适用于颈源性眩晕、颈型颈椎病、颈椎外伤后的固定、颈椎术后的固定、脊髓型颈椎病不愿手术者。
四、药物：神经根型颈椎病所产生的无菌性炎症和水肿、通过药物等方法可吸收，且缓解疼痛。
牵引在国内外广泛流行且行之有效。它能使增大推间孔、椎间隙，牵开有皱褶或骨化的韧带，使受压的神经根、脊髓得以缓解，改善其血液供应，有助于神经组织功能的恢复。现认为颈椎牵引的一般作用有：
(1)增宽椎间隙、恢复颈推的稳定性及其正常生理功能。(2）缓解肌肉痉挛，剥离、松解粘连组织，消除炎症、水肿。（3）牵开嵌顿的关节囊，以促进椎体滑脱和钩椎关节错位的整复。
（4）增大推间孔、椎间隙，牵开有皱褶或骨化的韧带，使受压的神经根、脊髓得以缓解，改善其血液供应，有助于神经组织功能的恢复。X射线研究证明：经牵引后，椎间隙可增宽2.5-5毫米，颈椎管纵径延长10毫米以上。(5)牵开迂曲的椎动脉，恢复颈椎与椎动脉长度的比例关系，保持椎动脉通畅，维持正常脑血液供应，恢复正常脑组织功能。
总之，牵引能调整恢复颈椎的内外平衡，继而恢复颈椎的正常生理功能。有人研究：颈椎前屈15°，6千克牵引后，患者颈椎间盘压力降低50%，颈椎整体移位平均增加50%。因此牵引可以使疼痛症状明显缓解或逐步消失。在牵引状态下，可去除体重对椎间盘的压力；可减轻肌肉收缩力与诸韧带紧张力对椎间盘及其周围所造成的挤压。使椎间盘及其周围处于不负载状态，有利于椎间盘及其周围的营养供应，使损伤的纤维环及其周围得以修复；有利于椎间盘及其周围的静脉回流，消除水肿并促进炎症消退。
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