前中斜角肌与颈34神经根卡压关系的解
颈肩痛是临床上比较常见的疾病,而引起该病的原因很多,包括颈椎病、软组织损伤、肩周炎,颈项肌劳损颈筋膜炎,肩脚背神经卡压等。此外,我们在临床上发现有部分颈肩痛是由于颈3、4神经根受卡压所致。这些患者常表现为下枕部、面部、颈部的疼痛不适。有时可合并胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome,TDS）。本文从解剖方面对颈3、4神经根受压征进行了探讨,现报道如下。
1材料与方法
取25具(男18例,女7例)福尔马林固定的成人尸体标本,共47侧。切开颈部皮肤、皮下组织及颈阔肌,沿颈丛皮神经向根部追踪分离暴露颈1-4神经根,并注意暴露前、中斜角肌起点部分,观察颈l-4神经根的发出部位和走行特点,前斜角肌(SAM)、中斜角肌(SMM)起点情况及其与颈神经根的解剖关系。
2结果
2.1颈1-4神经根形态特点
颈丛解剖较恒定,除颈1神经向上向后外走行外,颈2、3、4神经前支均从SAM、SMM的起始纤维组织间向下走行。颈2、3、4神经均分为上下两支,颈1与颈2上支合并后走向颈前方,颈2下支和颈3上支合并、颈3下支和颈4上支合并后一起由深层向浅层,再向下穿过致密的颈部筋膜组织,在相当于胸锁乳突肌后缘中点处稍上方,分成8-12支分支。从颈2、3合干处发出枕小神经、耳大神经和颈横神经,从颈3、4合干处发出隔神经及锁骨上神经,颈4、5发出提肩脚肌支。颈3、4神经合干处旁有多个小淋巴结排列,有的标本上甚至成串排列。
2.2SAM、SMM起点形态
SAM起源于第3-6颈椎横突,前后结节均有其起点;而SMM起于第2-7横突,前后结节也均有其起点。SAM、SMM起点纤维相互交织。在所有标本中均未发现SAM、SMM分别单纯起于颈椎横突前、后结节。并发现有SAM纤维从神经根下“加入”SAM以及SMM肌纤维从神经根下“加入”SMM的情况(表l)。
2.3SAM、SMM起点与C3、4神经根的解剖关系
颈1、2神经根与SAM、SMM不直接接触;颈3、4神经根则大部分与SAM、SMM接触占95.7%,除1例标本的双侧SAM、SMM起点较低,不与颈3、4神经根接触(附图a),其余标本的颈3、4神经根均从SAM、SMM起始部的肌纤维间穿过。由于SAM、SMM在颈椎横突前、后结节均有起点,使得颈3、4神经根出处存在(表2)所述的几种情况(附图b-d),此处肌纤维大多呈健性(95.6%),并且存在SAM、SMM肌纤维分别“加入”SAM、SMM的情况,可能形成对颈3、4神经根的卡压。
3讨论
3.1SAM、SMM起始部位的解剖特点
SAM、SMM在颈椎横突的前、后结节均有起点,这些起始部位主要由腱性组织组成，本研究发现腱性成分达95.6%，这些腱性纤维组织呈剪刀样交织，并且在更低部位也存在类似情况，这些交叉纤维可对神经根形成包裹。
3.2颈神经根与SAM,SMM起始部位的关系
本文解剖结果提示，颈丛四大神经根中颈1,2神经根与SAM,SMM不直接接触，而大部分颈3,4神经根与SAM,SMM直接接触(95.7%)。颈3,4神经根出椎间孔后行于SAM,SMM之间，其解剖关系主要有以下4种情况:①神经根夹于SAM,SMM之间;②神经根主要为SAM所包裹，存在部分SAM纤维从神经根下(C3或C4)加入SAM的现象;③神经根主要为SMM所包裹，存在部分SMM纤维从神经根下(C3或4）加入SMM的现象;④此外尚有一种比较少见的情况，SAM,SMM起点位置较低，而不直接与颈3,4神经根相接触(4.3%)。与颈3,4神经根直接接触的SAM,SMM成分大部分为腱性，故颈3,4神经根与前、中斜角肌的解剖关系是颈3,4神经根受压的重要解剖基础。
3.3颈3和颈4受压的可能原因
Kessler等例接受颈椎减压的病例中仅有10例属高位颈神经根压迫症患者，表现为颈部疼痛，耳周感觉异常，并可伴下领部感觉异常。颈椎X光片示骨质增生，椎间孔狭窄。进行了后路颈3,4椎间孔减压术，或前路椎间盘切除椎体融合术，症状解除满意。故Kessler认为高位颈神经根受压的可能原因是椎管内或椎间孔内因素。这与笔者的解剖结果并不矛盾，笔者认为，颈神经卡压的部位可以位于椎管内或椎间孔，也可位于椎孔外，在临床实践中可通过一些检查进行鉴别，了解卡压的病因来源于颈椎管内、颈椎孔内还是颈椎管外,具体可采用检测Hoffnlans征,以及颈部局封等方法。本文的解剖结果也证实,在颈神经附近有较多的淋巴结分布,有的甚至成串,而其深层筋膜组织又极其致密,这些筋膜组织本身的水肿、增生或邻近器官的炎性病变所致的淋巴结肿大等均可刺激邻近的神经而产生相应的症状。
3.4颈3、4神经根卡压与TOS病因方面的关系
SAM、SMM挛缩是引起TOS的病因之一已引起很多学者的注意。特别是SAM、SMM起点的交叉纤维包裹颈5、6有时包括颈7神经根是上(中)干受压的重要原因。本研究发现在更高部位存在相似情况,即SAM、SMM起点部位交叉纤维包裹颈3、4神经根,而在颈l、2神经根则未发现被SAM、SMM包裹。这表明颈3、4神经根受压下与TOS的病因具有一定的同源性。
3.5本研究的临床意义
颈3、4神经根感觉支配主要在于面部、耳周、颈侧方,故当这些部位的感觉及针刺痛觉异常,若排除了颈椎管内和颈雄间孔内神经压迫及其他颈部疾患,应考虑SAM、SMM起点纤维压迫颈3、4神经根;治疗则以解除SAM、SMM起点纤维对神经根的压迫为主。
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