术中在神经电生理监测下行脊髓栓系松解术的
脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系综合征是小儿神经外科较常见的先天性畸形之一。某科于—年在神经电生理监测下对35例脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系综合征患者行脊髓栓系松解术。现对其治疗效果进行分析和讨论。一般资料35例脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系综合征患者，男25例，女10例，年龄(18．15±2．30)岁，其中≤3个月3例，4—6个月8例，≥7个月24例(包括成年人2例)。临床表现：下肢肌萎缩伴运动障碍20例(57．1％)，会阴部、下肢感觉障碍35例(．O％)，足部畸形17例(48．6％)，大便干燥21例(60．0％)，大小便失禁1例(2．9％)，伴脂肪瘤11例(31．4％)。术前所有病例均行MRI检查明确诊断，证实存在腰骶部脊柱裂、脊髓脊膜膨出及脊髓栓系综合征。术中神经电生理监测方法采用英国OXFORD公司生产的MEDELECSYNERGY10通道术中神经电生理监护系统，同时进行耻骨直肠肌和肛门外括约肌的运动诱发电位(MEP)和术中单极电刺激器触发肌电图(EMG)的监测。肛周采用MEP+触发EMG，将3根同心针电极由臀沟尾骨尖下方刺入皮肤，向耻骨联合上缘方向刺入0．5—1．0cm，至肛门外括约肌皮下部；刺入1—2cm至肛门外括约肌浅部；刺入2—3cm至耻骨直肠肌。把3根同心针电极连接到带单独放大器的肌电图仪上。记录耻骨直肠肌和肛门外括约肌各种状态下的肌电活动。手术方法全部采用静脉+吸人复合麻醉，患者取俯卧位，均行显微手术治疗。首先扩大椎板减压。去除压迫组织，暴露硬脊膜，然后在显微镜下松解膨出的神经纤维组织。沿蛛网膜边缘游离，切断无末梢走向的纤维，切勿用力牵拉，同时避免损伤囊颈附近的后根神经。可用神经电生理仪帮助区分辨别膨出的神经和纤维束。电刺激纤维束不会引起肌肉收缩，而脊神经受到电刺激时会出现下肢肌肉收缩。神经完全松解后，受到牵拉的脊髓上移。而病变部位不在脊髓末端的情况下，完全解除脊髓栓系后出现脊髓波动，表明牵拉的脊髓已松解，后用人工硬脊膜行硬脊膜扩大修补，以防止术后粘连，再次出现栓系。术中直视下留置腰大池持续引流管，术后持续引流1周。裂孔较大者．可利用附近的骨膜、肌膜或肌肉封闭，或者采用阔筋膜和肌瓣移植的方法封闭裂孔。疗效判定(1)显著改善：尿急、尿频、大小便失禁及肌力显著好转。(2)中度改善：排便有知觉，但无法控制。下肢肌力好转。(3)轻度改善或无变化：临床症状无改善，但也没有加重病情。(4)症状加重或死亡。结果35例患者中5例骶管内粘连均彻底松解。脊髓予以还纳，包块得到切除。术后随访6—20(13．2士1.1)个月，临床症状显著改善8例(22．9％)；中度改善11例(31．4％)；12例(34．3％)术后整体症状同术前，无进行性加重；症状加重4例(11．4％)，其中出现脑脊液漏1例(2．9％)，切口换药后治愈，术后并发脑积水2例(5．7％)，行脑室般腔分流术后治愈，术后双下肢肌力下降1级l例(2．9％)。讨论脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系综合征是由于各种后天和先天原因牵拉圆锥，造成脊髓传导束以及低位中枢神经病变。并产生一系列神经功能障碍的症候群，多表现为感觉、运动以及括约肌功能障碍。目前脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系综合征最有效的治疗方法是手术治疗，包括松解术和脊柱截骨术。国内外首选脊髓栓系松解术，后者由于其应用尚处于起步阶段，还需进一步研究，以确定其治疗有效性及患者的长期受益。脊髓栓系中脊髓末端以及脊神经常与皮下组织粘连。如果不松解则栓系依然存在，会逐渐加重神经损害，而盲目切除可直接导致神经损害同，术中电生理监测可有效避免神经损伤。通过本研究病例的诊治，我们体会：(1)通过诱发EMG变化可以准确判断马尾神经的位置以及病变与马尾神经的关系，避免误伤。(2)MEP监测过程中出现持续性波幅下降即有警示意义。此时就应该立即提醒手术医师，以避免损伤神经根。(3)诱发EMG在脊髓栓系终丝切断术中可以用来鉴别终丝与神经根，并确定低位脊髓的位置来明确终丝切断部位。(4)脊髓栓系综合征中一些神经组织发生纤维化，神经功能已缺失，仍牵拉脊髓不能使其回缩，触发EMG监测后可以牺牲这部分神经。如果部分脊髓末端细小的神经纤维不能分离。电生理刺激仪检测信号微弱，为达到完全松解，保护脊髓功能。可以切除这部分神经。(5)术前电生理检查发现神经功能损伤不可逆，术后神经功能无法改善，也就说明早期手术的必要性。总之，脊髓栓系松解术中进行神经电生理监测有利于保护神经功能，改善患者术后生活质量。我们认为联合应用肛周MEP+触发EMG对于神经根和纤维束的鉴别和脊髓功能的保护起重要作用，可以提高手术的安全性。摘自《中国医师进修杂志》如有侵权，请及时联系好文章要跟大家分享哦！最专业的导尿知识，请北京治白癜风医院哪个好小孩白癜风能治愈吗
