健谈卒中径行直遂,殊途同归椎基底动脉串

病例介绍

患者基本信息:

男性,60岁,头晕伴意识障碍加重6小时,否认高血压、糖尿病、房颤等病史

入院查体:神志昏迷,无睁眼及发声,双侧瞳孔等大等圆,直径1.5mm,对光反射未引出,刺痛肢体屈曲,病理征阳性,NIHSS评分24分来院后CT排除颅内出血,未见明显梗死灶急诊CTA:基底动脉远端闭塞

术前诊断评估

术前诊断:结合病史及查体,考虑基底动脉远端闭塞为责任病灶手术预案:急诊DSA全脑血管造影+颅内动脉取栓手术风险:术中出血、穿支损伤、夹层、远端逃逸等;同时考虑到患者无心源性疾病或高凝病史,做好术中发现血管狭窄处理准备。

手术治疗过程

后循环造影:左椎动脉陈旧性闭塞,右椎动脉起始部闭塞,远端部分充盈

前循环造影:后交通纤细,少许代偿PCA供血,BA尖端未见明显充盈STEP1.长鞘置于右侧锁骨下动脉,内衬H1造影管指向右椎闭塞处,将PT2微导丝携Echlon10微导管进入闭塞远端,微导管造影确认真腔,并显示基底动脉远端闭塞。通过微导管交换cm长TransendFLOPPY微导丝,使用3.0mm×20mm的Sterling球囊进行狭窄处扩张,随后采用同轴技术将长鞘在造影管辅助下成功进入右椎动脉颈段,完成取栓路径的建立。STEP2.ACE68造影确认基底动脉闭塞位置及椎动脉反流情况,然后在微导管及微导丝辅助下进入闭塞段进行ADAPT技术直接抽吸(负压秒)从无血流到缓慢血流,回抽出大量血栓,复查造影见基底动脉血流完全恢复。STEP3.最后保留微导丝,血管测量后重新使用4.5mm×18mm的Herculink球囊扩张支架于右椎起始部释放,恢复右椎正常管径及血流。

术后处理及复查

术中欣维宁维持,术后24小时过渡为双抗桥接。48小时后MRI复查显示双侧小脑、枕叶多发梗死灶,脑干区域未见明显梗死。患者1周后出院,出院时神志清楚,应答流利,轻微进食呛咳,双下肢肌力IV级,其余正常,MRS1分。

手术心得

1.这是一例典型的优势侧椎动脉急性闭塞引起的基底动脉串联病变,术中最大的难点在于右椎闭塞口处不明显,且锁骨下动脉管径较粗,单纯微导管/微导丝探查缺乏支撑,因此在长鞘内衬一根H1造影管,利用其形态使其正对闭塞方向,从而使得PT2微导丝顺利超选进入闭塞血管。

2.我们并未第一时间放置支架,理由是优先恢复基底动脉远端血流,同时如先放置支架可能在后续中间导管操作时带来一定风险。

3.对于本例基底动脉闭塞,我们术中一方面考虑到椎动脉急性闭塞继发远端血栓栓塞的可能性大,另一方面传统SWIM技术使用单/双支架在基底动脉远端拉栓容易造成穿分支损伤甚至夹层,因此尝试采用ACE68进行直接抽吸,使用配套的负压吸引泵操作,负压抽吸力稳定持续,适当延长抽吸时间,并进行脉冲式抽吸,可以促进大负荷血栓进入中间导管,期间可通过观察回流情况判断血管是否开通。从ACE68到位到抽吸,无需等待支架与血栓的嵌合,整体取栓简单快速,逃逸发生较少,对于明确的血栓性栓塞,尤其是穿分支较多的基底动脉等大血管病变较为适合。术中需要注意选择合适直径的抽吸导管,并使其与血栓密切接触,甚至部分进入血栓内部以加强抽吸效率。当然,没有一种技术可以完美解决所有取栓问题,对于各项技术和器材的灵活应用才能在最短时间内恢复血流并减少并发症带来的次生损害。

术者简介

张翔教授

医院

医院神经外科副主任医师,毕业于第二军医大学临床医学专业,年起师从陈左权教授,从事神经介入工作。擅长急慢性脑血管疾病的介入或外科手术,以及脑血管病的危重症治疗。

手术指导

陈左权教授

医院

医院神经外科主任医师,硕士生导师,中国神经介入专家委员会委员、中国老年学会心脑血管病专业委员会常委、总干事、中华医学会上海分会神经外科专科委员会委员。目前担任同济医院神经外科行政副主任、神经血管医学中心及脑卒中中心副主任。专长:脑和脊髓血管病的诊治,血管内介入治疗。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方


转载请注明:http://www.yookq.com/byjj/12253.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了